In dit artikel wordt de plaats van gen-vervangende therapie voor SMA in het daglicht gesteld. Haar plaats in de huidige en nog te verwachten ziekte-modifiërende therapieën en het belang van SMA-patiënten, hun verzorgenden en de patiëntenverenigingen in de planning van de therapie wordt verder uitgewerkt.
SMA Europa, een overkoepelend orgaan van 23 Europese SMA-patiëntenverenigingen, merkt op dat er een hoge nood is aan duidelijke informatie, transparante communicatie met families en patiënten en mogelijkheid van discussie over de voordelen, risico’s en onzekerheden betreffende de therapie van SMA in het algemeen en van genetische therapie in het bijzonder.
De uitdaging voor de families die het besluit namen onmiddellijk een therapie te beginnen na de diagnose, wordt nadien aangevuld door het standpunt van de patiënt-expert* betreffende deze therapie-consensus.
*Een patiënt-expert is een persoon die over de vaardigheden, het vertrouwen en de kennis beschikt die nodig zijn om een actieve rol te spelen bij het nemen van wel overwogen beslissingen over hun chronische aandoening en hun eigen gezondheidszorg.
1. Families met recente diagnose van SMA : uitdagingen om beslissingen te nemen in het behandelingsplan
Wanneer een nieuwe diagnose van SMA wordt gesteld, zijn de families in een emotionele noodtoestand en worden ze geconfronteerd met heel wat informatie die toch heel wat vragen onbeantwoord laat. Ze worden gevraagd een rationele en levensbepalende beslissing te nemen betreffende de behandeling voor hun kind. Ouders staan zo onder enorme druk en de gevolgen van hun besluit lijken meteen onomkeerbaar.
1.1 De mogelijkheid voor de patiënt om alle informatie in de juiste context te plaatsen
De beoordeling van de levenskwaliteit verschilt naargelang het standpunt van de clinicus, de ouders en de patiënt. Kirschner (2020) stelde vast dat in ernstige gevallen de behandeling misschien wel de ziekte kan stabiliseren, maar niet noodzakelijk de invaliditeit kan verminderen of de levenskwaliteit kan bevorderen. Wanneer we in overweging nemen dat het begrip “levenskwaliteit” sterk beïnvloed wordt door individuële perceptie en dat voorspellingen daarover een uitdaging vormen, vrezen wij dat er op dit ogenblik weinig ruimte is voor een noodzakelijke gemeenschappelijke beslissing in dergelijke gevallen. Clinici die te weinig op de hoogte zijn van de complexitieit van de aandoening, kunnen foute interpretaties maken en dit kan dan weer de families beïnvloeden in hun perspectief en in hun beslissingen. In een recent overzicht van SMA Europa betreffende verwachtingen van de behandeling blijkt dat SMA -patiënten hun levenskwaliteit als goed bestempelden en stabilisatie van hun toestand als vooruitgang beschouwden. Een belanrijke pijler om een goed onderbouwde beslissing te kunnen nemen is de families in contact te brengen met SMA-specifieke patiënten-organisaties die de ervaring kunnen delen hoe te leven met SMA, als patiënt en als ouders. Even belangrijk is ook dat de clinici de nodige aandacht besteden aan deze info wanneer ze de behandelingsopties toelichten.
1.2 Het vertrouwen als sleutel voor het nemen van een beslissing
Een prioriteit voor de clinici is het vertrouwen van de families te kunnen versterken in de besluitvorming, vooral wanneer in specifieke situaties dikwijls on-line verschillende data beschikbaar zijn en in andere families, hospitalen en landen soms een ander advies of behandelingsoptie wordt weergegeven. Een transparante discussie over de verschillende te verwachten resultaten van een behandeling en over de haalbaarheid ( vb. door dekking door de ziekteverzekering) zullen tot gevolg hebben dat de gezamenlijke beslissing ( tussen clinici en patiënten) het welbevinden bij de families zal verbeteren, de twijfel bij de ouders zal wegnemen en hen zal geruststellen de best mogelijke beslissing te hebben genomen.
2. Consensusverklaring : overeenkomst, maar toch bezorgdheid over de selectie-criteria
SMA Europa heeft 11 consensusverklaringen van Kirschner (2020) voorgelegd aan 15 patiënt-experten uit verschillende Europese landen. De consensus van de experten-clinici over de fundamentele vereisten voor gen-therapie en het verder uitwerken van verdere klinische evidentie werd eensgezind gedeeld door de patiënt-experten. De consensus betreffende de selectiecriteria voor gen-therapie werd in principe goedgekeurd, maar werd toch gedeeltelijk in vraag gesteld door de patiënt-experten : we zijn het er over eens dat SMA-types alleen niet voldoende zijn om individuele patiënten te caracteriseren en dat SMA een brede waaier van individuele ernst van ziekte omvat. Concepten als SMA-type en SMN2 copy-number ( mutaties in het chromosomiaal DNA) kunnen tot verkeerde overwegingen leiden en uiteindelijk een negatief impact hebben in het beslissen van de patiënt tot therapie.
Kirschner suggereerde om bijkomende factoren als voorspellers van het resultaat in overweging te nemen en een betere definitie te geven van de patiënten die voordeel kunnen halen uit de therapie. Dit zou het voordeel hebben een betere voorspelling te geven van de mogelijke positieve effecten, maar ook de mogelijkheid te besluiten voor wie therapie niet in aanmerking komt. Deze zienswijze is echter ook problematisch : de voorspellende waarde van de therapie blijft beperkt ( zoals door Kirschner aangetoond voor SMN2 copy-numbers) en het voordeel van de therapie wordt op verschillende wijze waargenomen door verschillende ouders en moet aldus op individuele basis worden beoordeeld. De vrees bestaat dat, in de huidige consensus, er een risico bestaat van onvoldoende therapie : ook maar één persoon niet behandelen die voordeel zou kunnen halen uit de therapie, kan niet worden verantwoord door beperkingen die niet gebaseerd zijn op klinische, empirische evidentie. Bijkomend onderzoek is nodig om beter de ziekte en zijn behandeling te begrijpen voordat voorspellende factoren als selectie-criteria worden gebruikt. Het gebrek aan correcte gegevens over welke therapie het best is voor welke patiënt, houdt het risico in dat beslissingen worden genomen op basis van individuele voorkeuren van clinici, voor- en nadelen van het hospitaal en verwachtingen van de ouders, eerder dan op een rationele evidence-based geneeskunde. Totdat we een sluitende consensus hebben, is het sterk aangewezen richtlijnen op te stellen, zowel op basis van de kennis van neuromusculaire clinici als van patiënt-experten, die zich eerder op individuele dan op groeps-specifieke voordelen focussen en waarin zowel de huidige kennis als de hiaten in de kennis worden belicht. Dit zal een intensief proces zijn, maar aangezien onomkeerbare beslissingen voor het leven moeten worden genomen, zijn deze inspanningen meer dan gerechtvaardigd.
20-11-2020 - BRON: A Decision for Life – Treatment decisions in newly diagnosed families with spinal muscular atrophy (SMA) - Vertaling en verbetering Redactie Spierziekten Vlaanderen vzw
Nicole Gusset, Yasemin Erbas, Olga Germanenko, Kacper Rucinski, Eva Stumpe, Mencía de Lemus SMA Europe, Im Moos 4, 79112, Freiburg, Germany Received 28 September 2020 - Accepted 20 November 2020