- Naam, adres en woonplaats
- Telefoonnummer
- E-Mailadres
- Geboortedatum
- Tot welke groep behoort u: Ik heb zelf een aandoening, ik ben familie van iemand met een spieraandoening, iemand van mijn cliënteel heeft een spieraandoening, andere
- Interesse voor diagnosegroep, keuze uit lijst diagnosegroepen Spierziekten Vlaanderen
- Omwille van praktische redenen (toegankelijkheid) bij het organiseren van een activiteit. Ik verplaats me met een rolstoel, keuze uit: manuele rolstoel, elektrische rolstoel of niet van toepassing.
Deze informatie wordt door Spierziekten Vlaanderen vzw zeer discreet behandeld en dient vooral om u met de mensen van de juiste diagnosegroep in contact te brengen en diagnosegroep gerichte informatie te versturen.