23 januari 2019
Spinraza: Hoe zit dat nu ?
Jarenlang lazen we hoopvolle berichtgeving over wetenschappelijk onderzoek naar SMA, maar nu is het eindelijk zover: ‘Spinraza, het eerste medicijn op de markt voor behandeling van SMA.’
Jullie hebben uiteraard de media gevolgd en zelf al veel opgezocht via internet, maar de meeste artikels zijn te lezen op buitenlandse websites. Voor wat het onderzoek zelf betreft is dit zeker interessant, maar het wil helaas niet zeggen dat elk middel ook in België beschikbaar zal zijn én terugbetaald zal worden.
Gelukkig is dit voor Spinraza wel het geval, maar dan is het nog de vraag of dit voor u als persoon met SMA of voor uw kind met SMA een aangewezen en mogelijke behandeling is. Om op deze individuele vraag een gepast antwoord te krijgen kunnen we u als patiëntenvereniging enkel doorverwijzen naar uw behandelend arts en NMRC. Zij hebben immers de gespecialiseerde kennis van uw dossier en zij kunnen best antwoorden op uw persoonlijke vragen.
Met dit artikel wil ik echter wat achtergrondinformatie over de behandeling met Spinraza geven en vooral de procedure in Vlaanderen toelichten.
Oorzaak van de aandoening SMA
De oorzaak van SMA (Spinale Musculaire Atrofie) is een gendefect in een deel van het erfelijk materiaal (het DNA) en dit is bij alle types hetzelfde, namelijk het ontbreken van het SMN1-gen (Survival Motor Neuron). Het SMN1-gen produceert een eiwit, het SMN-eiwit dat van belang is voor het functioneren en het voortbestaan van de zenuwen in het ruggenmerg die de spieren aansturen. Aangezien dit SMN1-gen bij mensen met SMA ontbreekt, zijn zij voor de aanmaak van dit eiwit aangewezen op het ‘reservegen’ SMN2 dat echter slechts in beperkte mate functioneel SMN-eiwit aanmaakt (+ 10 %). Hoe meer SMN2-kopieën een persoon met SMA bezit, hoe meer eiwit zal aangemaakt worden en hoe milder de aandoening zich manifesteert m.a.w. op latere leeftijd en met minder spierzwakte tot gevolg. Het onderscheid tussen de verschillende SMA-types (I-IV) wordt gemaakt op basis van de leeftijd bij het begin van de symptomen en op basis van de maximale motorische functie. Er is een beperkte relatie tussen het aantal kopieën SMN2 en het type SMA.
SMA veroorzaakt door het missen van het SMN1-gen, is de meest voorkomende vorm.
Behandeling: ASO-therapie
Eén behandelingsstrategie bestaat uit het verbeteren van de functie van het SMN2-gen en dus het verhogen van de aanmaak van functioneel eiwit.
Om te begrijpen hoe ASO-therapie werkt, zoom ik even dieper in op de werking van onze genen zoals de SMN-genen. Elk gen bestaat uit verschillende opeenvolgende blokjes, zoals hoofdstukken uit een boek. Deze blokjes bevatten samen de informatie waarmee een gen een eiwit kan maken, maar dit kan enkel als het DNA vertaald wordt in een bruikbare code. En juist bij deze vertaling van DNA naar RNA loopt het in het SMN2-gen mis, er wordt namelijk één blokje (exon 7) uitgeknipt. Stel dat je in een boek hoofdstuk 7 eruit knipt, dan wordt het boek moeilijk leesbaar. Deze onvolledige code bemoeilijkt de aanmaak van functioneel SMN-eiwit.
Dit defect wordt bij de ASO-therapieën hersteld. Na toediening van de ASO (Antisense Oligonucleotiden) wordt exon 7 wel weer opgenomen in de code om SMN-eiwit te maken. Het gevolg is dat het SMN2-gen dus efficiënter gaat werken, waardoor er meer SMN-eiwit wordt gemaakt in de cellen van het lichaam.
Goedkeuring Spinraza
Het middel Nusinersen, gekend onder de productnaam Spinraza, werd met dit doel ontwikkeld door het farmaceutisch bedrijf Biogen.
Op basis van de tot dan toe bekende onderzoeksresultaten hebben de FDA (dec ’16) en de EMA (juni ’17), de Amerikaanse en Europese Geneesmiddelencommissies, het middel goedgekeurd voor gebruik bij mensen met SMA. Dan begonnen de regionale onderhandelingen en is het aan elk Europees land om te bepalen of zij overgaan tot terugbetaling van dit middel. Zo ontstond er een gezamenlijke onderhandeling met Nederland (BeNeLuxA-initiatief) waarbij ook Luxemburg, Oostenrijk en Ierland mee aan de onderhandelingstafel zaten.
In België leidde dit tot een positieve beslissing van de CTG (Commissie voor Tegemoetkoming Geneesmiddelen) waardoor er vanaf september 2018 een terugbetaling is voor alle SMA-types. Dit in tegenstelling tot sommige andere landen waarbij er bv. leeftijdsgrenzen zijn opgelegd (9,5 jaar in Nederland) of zelfs geen terugbetaling is (Groot-Brittannië).
In afwachting van een beslissing hadden patiënten met SMA type I via het EAP (Expanded Acces Program) toegang tot behandeling in België.
Voorwaarden terugbetaling en procedure
Iedereen met SMA, ongeacht het type, heeft recht op terugbetaling mits de diagnose SMA d.m.v. genetisch onderzoek geverifieerd is. Dit kan gewoon d.m.v. een bloedafname. Als dit nog niet gebeurd is, vraag dan ook ineens uitdrukkelijk om het aantal SMN2-kopieën te bepalen. Deze informatie is geen noodzakelijke voorwaarde voor de behandeling met Spinraza, maar mogelijk wel voor toekomstige behandelingen.
Een tweede voorwaarde is wel dat men niet permanent invasief beademd wordt.
Indien je aan bovenstaande voorwaarden voldoet, krijg je een goedkeuring voor 14 maanden te beginnen vanaf de eerste injectie en kan de behandeling opgestart worden. Dit kan enkel via een NMRC (NeuroMusculair ReferentieCentrum*) verbonden aan één van de Universitaire Ziekenhuizen in België. Deze NMRC-conventie, overeenkomst tussen het ziekenhuis en het Riziv, maakt een multidisciplinaire opvolging en begeleiding van patiënten met een neuromusculaire aandoening mogelijk.
Omdat de effectiviteit op het einde van de terugbetalingstermijn moet aangetoond worden, zullen er tussentijdse testen plaats vinden. Er worden objectieve meetschalen gebruikt om het motorische functioneren te testen. Ook de longfunctie wordt getest. De dagelijkse functionaliteit zal verder toegelicht moeten worden d.m.v. een zorgvuldig samengesteld verslag. Dit alles om een zo objectief mogelijk dossier te kunnen samenstellen om verlenging van de terugbetaling te bekomen.
Ook al zijn er momenteel geen vooropgestelde criteria die minimaal gehaald moeten worden om de effectiviteit aan te tonen, toch zal er hier veel van afhangen daar het immers een hele dure behandeling is. De exacte kostprijs is enkel gekend door de instanties die aan de onderhandelingstafel zaten, maar het zou ongeveer € 80 000 per injectie kosten plus de kosten van (dag)opname, consultaties, …
De uitdaging zal er dus uit bestaan om goede bestaande meetinstrumenten te hanteren en nieuwe te ontwikkelen zeker om de effectiviteit van de behandeling bij volwassenen, hoe klein ook, te kunnen aantonen.
Behandeling
Het middel Spinraza wordt rechtstreeks toegediend in het ruggenmergvocht via een ruggenprik. De eerste 3 injecties volgen snel op elkaar (de 2de en 3de telkens na 14 dagen en de 4de na 1 maand) en daarna 1 injectie elke 4 maanden en dit, volgens de huidige bevindingen, levenslang.
Dergelijke lumbale punctie kan onder normale omstandigheden zonder problemen uitgevoerd worden, zeker bij jonge kinderen die nog zeer flexibel zijn. Naarmate deze flexibiliteit sterk afneemt en er sprake is van een scoliose, bestaat de mogelijkheid om de ruggenprik uit te voeren onder begeleiding van medische beeldvergroting of een CT-scan. Bij deze laatste wordt het lichaam maar aan een lage stralingsdosis blootgesteld (minder dan bij een RX van de longen).
De toediening kan in ideale omstandigheden tijdens een dagopname verlopen. Afhankelijk van uw medische conditie en/of het verloop van de behandeling, kan in sommige gevallen een korte hospitalisatie nodig zijn.
Vooraf worden de nierfunctie en de bloedstolling gecontroleerd door een bloedafname.
Indien de persoon echter een scolioseoperatie (fusie) heeft ondergaan, is de toediening via een ruggenprik in de lage rug technisch moeilijk tot onmogelijk. Niet enkel het vinden van een goede toegangsweg wordt hierdoor sterk bemoeilijkt, maar ook het risico op infectie vergroot (besmetting van het ingebracht medisch materiaal rond de wervelkolom). Ook het soort staaf en de manier/plaats van bevestiging zijn bepalend.
Een injectie in de nek is een mogelijkheid, maar het risico op schade aan het perifeer zenuwstelsel is hier veel groter. Deze methode wordt momenteel niet in alle UZ toegepast voor de toediening van Spinraza.
De mogelijkheden moeten dus zeker individueel bekeken worden.
In een vorige nieuwsbrief stond een artikel over toediening via een subcutaan intrathecaal kathetersysteem. Deze methode wordt in België nog onderzocht, maar is nog niet standaard mogelijk. Belangrijk om weten is dat het plaatsen van dergelijke katheter gebeurt onder volledige narcose en dit ook risico’s inhoudt. Alle mogelijkheden worden door de verschillende NMRC’s onderzocht op veiligheid en geëvalueerd zodat zoveel mogelijk personen met SMA toch de kans krijgen om Spinraza toegediend te krijgen.
Er zijn geen specifieke bijwerkingen beschreven uit het wetenschappelijk onderzoek naar het middel Spinraza. Eventuele klachten die zich na een injectie kunnen aandienen zijn tijdelijke hoofdpijn, duizelig- en misselijkheid, eventueel braken. Daarom is het belangrijk om voldoende vocht in te nemen en de dag van de injectie rust te houden, plat te liggen en geen TV, computer, smartphone,… te gebruiken.
Na de injectie ontstaat soms rugpijn op de plaats waar de ruggenprik is gegeven. Dit heeft te maken met de houding tijdens de ingreep. De klachten verdwijnen meestal binnen enkele dagen.
Het optreden van vochtophoping in de hersenkamers (waterhoofd) is bij een enkele patiënt beschreven.
Laat u echter niet ontmoedigen. Er zitten nog behandelingen in vergevorderde onderzoeksfases die ook op een andere manier toegediend zullen kunnen worden (oraal) en waarvan de resultaten hoopvol zijn, o.a. van Roche en Novartis. Zo kan er ook overwogen worden om, indien mogelijk, te starten met Spinraza in afwachting tot andere middelen op de markt komen en later alsnog over te schakelen.
De behandeling kan ook steeds stopgezet worden, maar dan zal er uiteraard een uitdeiningsproces zijn naar eventueel opgeleverd resultaat.
Resultaten
Dé vraag die iedereen zich uiteraard stelt, is: Wat kan/mag u verwachten van een behandeling met Spinraza?
Hiervoor kan ik enkel verwijzen naar het voorafgaandelijk wetenschappelijk onderzoek. Deze studies hebben zich voornamelijk gericht op jonge kinderen met SMA I en II en maar zeer beperkt op (jong)volwassenen met type II en III waardoor er uit wetenschappelijk onderzoek weinig resultaten bekend zijn bij deze groep (zie ook verslag Spierziekencongres verder in deze nieuwsbrief).
De stelregel is dat hoe jonger je met de behandeling kan starten, hoe groter het effect zal zijn! Een vroegtijdige diagnose is daarom uitermate belangrijk zodat er zelfs nog voor de eerste symptomen zich manifesteren kan gestart worden met de behandeling. Vandaar het belang van opname van SMA in de hielprikscreening in België (sinds maart 2018 enkel in Wallonië).
Jonge kinderen met SMA die vroegtijdig in behandeling zijn, kunnen motorische mijlpalen behalen die ze zonder de behandeling afhankelijk van de ernst van de aandoening niet zouden behalen zoals hoofdcontrole, grijpen, zelfstandig rollen, zitten, kruipen, staan en zelfs stappen (met hulp), …
Oudere kinderen en (jong)volwassenen zullen motorisch minder spectaculaire effecten kunnen verwachten omdat eenmaal een bepaalde spierfunctie helemaal verloren is, dit niet ongedaan kan worden gemaakt. Indien er toch nog spierfunctie aanwezig is, hoe minimaal ook, verwacht men stabilisatie tot (lichte) verbetering. Dit geldt ook op termijn naar functies zoals hoestkracht, stemvolume en ademhaling.
Laat me er echter op wijzen dat het effect van een behandeling met Spinraza sterk kan verschillen van persoon tot persoon. Dit is afhankelijk van de duur van de symptomen bij de start van de behandeling, de ernst van de aandoening, de persoonlijke conditie, …
Indien u geïnteresseerd bent, neem dan zelf contact op met uw NMRC voor meer informatie. U zal niet automatisch gecontacteerd worden. Uw behandeld arts zal dan samen met u de voor- en nadelen van de behandeling bespreken en op basis van uw individueel dossier bekijken of de behandeling technisch mogelijk is.
Dit artikel is geschreven op basis van het infomoment over Spinraza voor de patiënten met SMA van het NMRC Inkendaal/UZ Brussel op 25/09/2018, toegelicht door Dr. Smeets (kinderneuroloog).
Besluit
Heeft u nog specifieke vragen, richt u dan in eerste instantie tot uw behandelend arts, maar uiteraard mag u mij ook contacteren via sma@spierziektenvlaanderen.be. Ik aanhoor graag uw verhaal. De ervaringen van personen met SMA die Spinraza krijgen, zijn nog beperkt in Vlaanderen omdat de behandeling maar mogelijk is sinds september 2018. Daarom hoor ik het graag als u reeds in behandeling bent met Spinraza, zo kan ik, indien gewenst, gemakkelijker lotgenoten met elkaar in contact brengen.
Laat me ook toe u uit te nodigen om uw ervaringen te delen met lotgenoten met SMA via de besloten Facebookpagina SMA van Spierziekten Vlaanderen.
Katleen Hermans
Diagnoseverantwoordelijke SMA
------------------------------------------
*De erkende NMRC’s waar je terecht kan voor behandeling in België zijn verbonden aan de universitaire ziekenhuizen: adressen.