03 december 2020 - Dankjewel aan Filip Rabaut voor zijn interessante uiteenzetting
Verslag: Karin Moons, nagekeken door Filip Rabaut
Schaarste immunoglobulinen (lg)
Drie belangrijke spelers, brengen een 5-tal producten op de markt:
- Op 1 oktober 2018 werd de nationale tender toegewezen aan CSL Behring.
- CSL Behring is de producent van Sandoglobuline®, Privigen® en Hizentra®.
- Sinds begin 2020 wordt Sandoglobuline® niet meer geproduceerd.
Verdeling Ig bij ziekenhuizen in België:
- 50% via nationale tender
- 50% vrij te kiezen door ziekenhuizen (via aanbesteding aankoopgroepen/tender of ziekenhuizen zelf)
VRAAG - CIDP, MMN - Zelfde voorschriftregels? Wordt nog uitgezocht, later meer hierover.
Producenten Ig beschikbaar op de Belgische markt voor CIDP/GBS/MMN:
- CSL Behring (Privigen® en Hizentra®)
- Octapharma (Octagam® 5%)
- LFB Biopharmaceuticals/CAF-DCF (Iqymune® 5% en Nanogam® 5% via Sanquin)
- Pfizer (enkel voor GBS - Panzyga®)
Hoe wordt de verdeling van Ig in Belgische ziekenhuizen verdeeld?
Via nationale tender (aanbesteding) = contract in 2018 afgesloten door de overheid voor de aanlevering van stabiele plasmaderivaten.
Voordelen:
- Om een stabiele aanlevering te verzekeren;
- De transparantie vergroten;
- Extra besparingen te realiseren;
Oorzaken schaarste lg/plasma:
In België is er schaarste naar plasma, maar het is (nog) niet dramatisch, maar wordt wel niet gebruikt om Ig van te maken.Op wereldniveau blijkt er wel een schaarste aan plasma.
Stijging in Europa (en wereldwijd) van het gebruik van Ig (8% - 10% per jaar)
In Europa zien we een stijging in het gebruik van immunoglobulines, maar we zien dit ook toenemen in andere delen van de wereld.
Europa/België slechts 40% zelfvoorzienend -> invoer (vooral Amerika)
In België zien we een stijging van 10%, wat neerkomt op een 9 tot 10% meerverbruik dan het jaar voordien. In België 43%, op Europees niveau 40%, maar voorzien voor gebruik invoer komt vooral uit Amerika. Ook daar treedt een schaarste op.
Verminderde beschikbaarheid via Amerika -> COVID-19
Door covid-19 gingen er minder mensen plasma geven die dit voorheen wel deden. Ondertussen blijkt dit terug op niveau te komen in België.
Prijs die België geeft voor Ig = één van de laagste in Europa -> niet interessant voor producenten
Plasma afnemen en het verwerven van immunoglobulinen kennen wel een behoorlijk kostenplaatje. In sommige landen worden er betere prijzen betaald voor plasma als in België waardoor het voor de bedrijven natuurlijk interessanter is om in het buitenland te verkopen. Het is ook pas winstgevend voor een bedrijf als zij beide producten aanbieden: albumine en immunoglobulinen.
Markt voor nevenproducten van plasma (albumine) zit in België vast door tender
Verdeling Ig bij ziekenhuizen in België:
Wie:
- Op 1 oktober werd de nationale tender toegewezen aan CSL Behring.
- CSL Behring is de producent van Sandoglobuline®, Privigen® en Hizentra®.
- Sinds begin 2020 wordt Sandoglobuline® niet meer geproduceerd.
Verbruik in België 2007-2016
Figuur – Evolutie van het jaarlijks gebruik van immunoglobulines en de bijbehorende overheidsuitgaven in België (2007-2016)
We merken dat men meer en meer overschakelt naar Ig ten koste van andere producten zoals bijv. cortisonen. Wetenschappelijk gezien geven cortisonen in de beginfase van de ziekte betere resultaat dan Ig, maar dit is niet altijd het geval. Er wordt bij patiënten bekeken of zij wel het beste gediend zijn met immunoglobulinen.
Mogelijke gevolgen van de schaarste = Lagere dosissen, andere of geen behandelingen
We hopen dat het zover niet komt, maar de eerste signalen – zoals bijv. langere pauze tussen behandelingen - zijn niet erg positief. Niet alle patiënten zullen de nodige/optimale behandeling krijgen (bijv. lagere dosissen, langere periodes tussen behandelingen, andere behandeling, etc.)
Toekomst
- LFB Biopharmaceuticals/CAF-DCF: vanaf 02 2021 nieuwe aanvraag voor uitbreiding van hun gamma Ig
- Octafharma: Octagam® gaat voor zes maand van de Belgische markt
Voor Octapharma (Octagam® 5%) is er minder goed nieuws. Momenteel is het nog op Belgische markt verkrijgbaar, maar in de loop van volgende maanden verdwijnen zij van de Belgische markt. Lopende contracten blijven ze wel nakomen, maar nieuwe patiënten of overplaatsingen krijgen de behandeling niet. Deze patiënten zijn dan genoodzaakt over te schakelen naar een nieuw product.
VRAAG - Worden deze onderhuids toegediend? Enkel Hizentra® niet, subcutaan. Alle andere producten worden intraveneus toegediend.
ACTIES van Spierziekten Vlaanderen vzw:
- Wordt aangekaart bij de minister
- Wordt aangekaart bij FAGG, RIZIV en FOD Volksgezondheid
- Contact met Rode-Kruis om hun acties om plasma te geven mee te promoten
- Contact met andere belangengroepen voor lancering noodkreet, gemeenschappelijk naar de minister van volksgezondheid en de media
- Contact met producenten, lobbyen, belangrijk om task force zullen ze bekijken wat de noden en problemen zijn en deze op lange termijn oplossen
- Behring
- Octapharma: brief naar FAGG en minister en alle NMRC’s en neurologen, spelers die niet stil hebben gezeten om hun bezorgdheid te uiten. Zij vanuit economische visie, wij uiteraard vanuit de patiënten.
Update subcutane toediening immunoglobulinen (Hizentra®)
- Momenteel opgeschort door CSL Behring (voor CIDP)
- CSL Behring wil patiënten die momenteel deze behandeling krijgen garanties geven voor de voortzetting van hun behandeling
- Vooruitzichten: onbekend, hangt van beschikbaarheid af
Momenteel opgeschort door CSL Behring (voor CIDP/MMN)
Waarom? Ze hebben de basisgrondstof – plasma - niet in overschot. Zolang er een schaarste is, zal dit product niet worden aangeboden.
Deze lagere dosis wordt tot meermaals per week toegediend, zelf toe te dienen met een kleine pomp. Proces is niet volledige bekend, maar vermoedelijk zal in de beginfase een thuisverpleegster dit toedienen.
Voordeel: gelijkaardige dosis, maar wordt meer gespreid toegediend, met veel minder pauzes ertussen. Minder bijwerkingen door de lagere dosis.
Enkele nadelen: eventuele bobbels op buik en/of benen. Dosis helpt niet voor alle patiënten. Enkel geschikt voor patiënten met een vrij stabiele aandoening, te bepalen door de behandelende neuroloog.
Toediening immunoglobulinen met infuuspomp (informatie CSL Behring)
- Preciezer in te stellen met infuuspomp
- Schommelingen/niet continue inloop = < bijwerkingen
- Makkelijker voor verpleegkundige
Infuuspomp is noodzakelijk om product correct toe te dienen. Een lichaam moet gewend geraken aan niet-lichaamseigen eiwitten. Via een infuuspomp is het mogelijk om de ideale inloopsnelheid te bepalen waardoor het lichaam aan het product kan wennen, want het is belangrijk om een zo constant mogelijke inhoud toe te dienen.
Het is gemakkelijker om te hanteren voor een verpleegkundige.
Vraag dus steeds een infuuspomp!
Voordelen: Minder nevenwerkingen. Omdat je lichaam went aan het product, heb je minder kans op braakneigingen, griepsymptomen, etc.
Nadelen: Infuuspomp gaat soms snel in alarm - Immunoglobulinen zijn vrij dik van substantie, schuimt snel, er worden luchtbelletjes gevormd. Dit is eigen aan Ig. Pompen gaan daardoor soms snel in alarm.
Bij het aanprikken in de armplooi: bij de minste tegendruk werkt de pomp ook niet naar behoren, waardoor deze ook snel in alarm gaat. De naald geraakt soms verstopt, tegendruk.
VRAAG: Klopt het dat Ig je aders aantast? Het geeft inwendig een irritatie. Als je regelmatig aangeprikt wordt, ontstaat er veel littekenweefsel, waardoor het moeilijker is om aan te prikken. Bespreek dit met je arts. Een Port-a-cath (poortcatheter) is ook niet lichaamseigen waardoor de kans ook bestaat dat deze wordt afgestoten.
Bijwerkingen bij toedienen Ig
Patiënten die een behandeling met immunoglobulines krijgen, ervaren soms bijwerkingen. De tolerantie is afhankelijk van de persoon zelf en van het product.
De reden van bijwerkingen: concentratie IgA in de immunoglobuline.
Nanogam® heeft een zeer lage concentratie IgA en wordt dus vaak gegeven bij mensen die een slechte tolerantie hebben.
Eventueel voorstellen aan arts om over te schakelen op een product van een andere producent.
Reden van bijwerkingen: concentratie IgA
- Eiwit zit in een bepaalde concentratie in Ig
- Doordat Nanogam een lage IgA dosis heeft, wordt Nanogam vaak beter verdragen door patiënten die veel bijwerkingen hebben door de behandeling. Deze patiënten krijgen dus bij voorbaat Nanogam.
Inentingen (griepprik) (Info Spierziekten Nederland)
Vaccinatie in combinatie met Ig behandelingen:
Er bestaan geen aanbevelingen, geen studies en geen literatuur (bron CSL Behring)
Een griepvaccin is een oplossing van ziekmakende stoffen (griepvirussen). Door de behandeling met Ig krijgt je lichaam veel extra externe antistoffen binnen. Hierdoor zal het lichaam minder gestimuleerd worden om zelf antistoffen aan te maken. Hierdoor kan er een risico bestaan dat de vaccinatie minder doeltreffend is. Er wordt meestal geadviseerd om tussen twee behandelingen de vaccinatie te laten toedienen.
- Bij verschillende gespecialiseerde artsen geïnformeerd, maar hangt af van het moment. Je ontvangt een bepaalde dosis van het griepvirus, jouw lichaam gaat hier antistoffen voor aanmaken om een nieuwe aanval van het griepvirus te bestrijden.
- Kort na een behandeling: je lichaam heeft dan zoveel antistoffen binnengekregen waardoor het lichaam minder of minder krachtig antistoffen zal aanmaken. Er wordt geadviseerd om voldoende tijd te laten tussen een behandeling en een vaccinatie. Tussentijd tussen behandelingen 4 weken = na behandeling, na 2 weken vaccinatie.
Laten vaccineren: JA, maar je kiest best het juiste moment om je te laten vaccineren
Inentingen (griepprik) bij CIDP – MMN
Vaccinatie tegen de griep is aangewezen omdat de nadelen bij het krijgen van de griep bij patiënten met CIDP en MMN groter zijn dan de nadelen van de vaccinatie.
Wel is gebleken dat mensen die een afweer onderdrukkende behandeling (bijv. met cortisonenbehandeling) ondergaan minder voordeel hebben van de griepprik dan anderen. Daarbij geldt: hoe sterker de afweer onderdrukkende behandeling, des te lager het effect van de vaccinatie.
Inentingen (griepprik) bij GBS
Het is niet goed uitgezocht of iemand na GBS wel of geen griepvaccinatie mag hebben. Mogelijk is de kans om opnieuw GBS te krijgen verhoogd.
- GBS heeft ontwikkeld na vaccinatie = advies NIET vaccineren
- GBS is op zichzelf (bij goed herstel) géén reden voor griepvaccinatie
- Indien andere reden is om tegen griep te vaccineren (zoals een slechte lichamelijke gezondheid, ouderdom of het gebruik van bepaalde medicamenten) dan kan er in principe wel gevaccineerd worden.
Dus de arts/neuroloog moet steeds een individuele afweging maken van de voor - en mogelijke nadelen.
Onderzoek Pfizer behandeling met immunoglobulinen - Momenteel nog weinig informatie over geweten. Opstart in Brussel. Tot op vandaag nog geen duidelijkheid over wat deze behandeling precies inhoudt. Ander type? Wordt nog verwacht. Indien er een trial wordt opgestart dan zullen wij onze mensen hierover inlichten.
VRAAG - Aantal patiënten met MMN? Deze patiënten worden niet altijd gezien door een NMRC. Heel veel patiënten worden ook in lokale ziekenhuizen behandeld waardoor het moeilijk of onmogelijk is om het exacte aantal te kennen.
VRAAG - Corona-vaccin? Ook al werkt het eventueel maar voor 10%, het wordt toch aangeraden.
VRAAG - Waarom wordt er niet meer gekeken naar behandelingen in het buitenland? Rituximab wordt in Duitsland met succes gebruikt. Patiënten ontvangen 2 keer per jaar een kuur met Rituximab en blijken stabiel te blijven. Wordt niet terugbetaald in België.
VRAAG - Kan Spierziekten Vlaanderen druk uitoefenen op de specialisten om de werking van Rituximab bij CIDP-patiënten te onderzoeken? Wordt verder bekeken.