Verslag Spierziektecongres Nederland Diagnosegroep SMA 2018

15-09-2018 – Veldhoven (NL) – Auteur: Katleen Hermans, diagnosegroepverantwoordelijke SMA

Naar jaarlijkse traditie organiseerden onze Nederlandse collega’s  in september hun spierziektecongres. Ook dit jaar was er een rijk gevuld programma per diagnosegroep samengesteld en was er ruimte voor lotgenotencontact.

Voor de diagnosegroep SMA stonden de recente medische ontwikkelingen centraal, die werden toegelicht door gastsprekers vanuit verschillende expertises.

Stand van zaken onderzoek en zorg en de rol van het expertisecentrum – Dr. Ludo Van der Pol

Dr. Van der Pol begon zijn presentatie met een toelichting over de oorzaak van SMA nl. het ontbreken van het SMN1-gen en benadrukte dat deze bij alle SMA-types dezelfde is. (Voor meer uitleg: zie het andere artikel over Spinraza in deze nieuwsbrief)

Mogelijke behandelstrategieën zijn:

  • Functie SMN- gen verbeteren/herstellen d.m.v.
    • Prikken: Spinraza (Biogen)
    • Pillen: Branaplam (Novartis), Risdiplam (studies eindigen op fish Roche)
    • Gentherapie: AVXS-101 (Avexis/Novartis)
  • Spierversterking
  • Verbetering stofwisseling van de spier
  • Verbetering van de zenuw-spier overgang (SPACE-trail)

Spinraza

Na de Europese goedkeuring in mei 2017 was er eerst enkel de mogelijkheid voor behandeling van patiënten met SMA type I en later jonge kinderen met SMA II en III. Vanaf augustus 2018 is er in Nederland, in tegenstelling tot België, enkel een vergoedingsregeling voor kinderen tot 9,5 jaar.

Dit is de leeftijd waarvoor het middel is getest en bewezen effectief is en sluit daarmee aan bij het advies van het Zorginstituut Nederland. Voor SMA-patiënten ouder dan 9,5 jaar wordt het traject van voorwaardelijke vergoeding verkend. Voor deze groep komt het middel mogelijk ook beschikbaar, maar dan in het kader van een onderzoek. In dit onderzoek wordt de effectiviteit bij deze groep verder onderzocht. Er wordt echter gepleit voor een ruimere behandeling van alle types van SMA zonder leeftijdsbeperking.

Behandeling met Spinraza zal plaats vinden in het SMA expertisecentrum in Utrecht. Momenteel is er een capaciteit voor 50 patiënten, maar men wil dit optrekken naar ongeveer 70 patiënten.

Wetenschappelijk onderzoek heeft de effectiviteit van het middel aangetoond. Bij kinderen met SMA type I is er een aantoonbaar verband tussen de behandeling met Spinraza en het stabiliseren en verbeteren van de motorische functies. Deze kinderen behalen motorische mijlpalen die zonder behandeling niet bereikt zouden worden en overleven. De effectiviteit van behandeling bij patiënten met SMA type II en III is het grootst bij jonge kinderen. Vandaar is het belangrijk  zo vroeg mogelijk te starten met de behandeling en dus het belang van een vroege diagnose nog voor de eerste symptomen zich manifesteren. In het kader van de hielprikscreening bij pasgeborenen heeft men in Nederland een zeer gevoelige bloedtest (SALSA MC002) met een lage kostprijs ontwikkeld, die het ontbreken van het SMN1-gen aantoont

Uit een bevraging bij patiënten blijkt echter dat hun verwachting eerst en vooral stabilisatie is en dit wel degelijk moet meetellen als effect wat tot heel wat discussie leidt tussen de verschillende regionale commissies in Europa en waardoor er verschillen in terugbetalings voorwaarden zijn.

De meetinstrumenten die bij kinderen ontwikkeld worden, o.a. de HINE-schaal die de motorische ontwikkeling meet, zijn niet zomaar bruikbaar voor volwassenen met SMA. Van cruciaal belang is dat deze meetinstrumenten die de effectiviteit moeten aantonen, verder verfijnd en ontwikkeld worden. Bij oudere kinderen en volwassenen zal de spierfunctie en de mate van vermoeibaarheid mee in kaart  gebracht moeten worden. Het expertisecentrum in Utrecht zet  dan ook sterk in op onderzoek naar vermoeibaarheid en het ontwikkelen van een inzetbare test.

Veel patiënten met SMA hebben naast zwakte van de spieren ook last van snelle vermoeibaarheid tijdens activiteiten waarbij steeds dezelfde bewegingen gemaakt moeten worden, bv. gaan, het naar de mond brengen van de armen, typen of kauwen. Het is echter niet duidelijk wat precies de oorzaak is van deze vermoeibaarheid. Eerder onderzoek heeft laten zien dat dit mogelijk het gevolg is van een minder efficiënte prikkeloverdracht tussen zenuwcellen en spieren. Daarom hebben ze binnen de SPACE Trial het effect van het medicijn pyrodostigmine (mestinon), dat de prikkeloverdracht tussen zenuw en spier verbetert, getest. Resultaten van dit onderzoek zijn nog niet gepubliceerd.

Daarnaast proberen de onderzoekers van het expertisecentrum meer inzicht te verwerven in het functioneren van de spieren (bovenbeen) via MRI-onderzoek. Ze willen onderzoeken of de MRI-scan een techniek is die nog eerder een verandering kan ontdekken, dan wij zelf met testen van de spierkracht of beweging kunnen. Ze proberen zo op een nog vroeger moment verandering van de ziekte op te sporen. Daarnaast willen ze kijken of de veranderingen die ze op MRI zien, ook verband houden met spiertesten en/of het dagelijks functioneren. Ze onderzoeken daarmee of ze MRI kunnen gebruiken om iets te zeggen over het ziektebeloop van SMA en/of daarmee MRI een geschikte techniek is om bijvoorbeeld het effect van toekomstige behandelingen te meten.

Het SMA-onderzoek in Nederland beoogt volgende doelen:

  • Het verbeteren van de zorg o.a. met betrekking tot slikken, voeding, ademhalen, kwaliteit van leven
  • Ontwikkelen van gevoelige methoden om verbetering bij behandeling te meten

Geen achteruitgang is ook een effect!

  • Aandacht voor de zenuw, maar ook de spier niet vergeten
  • Behandeling op maat

Mijlpalen in het Nederlands onderzoek naar SMA 2009-2018 – Dr. Renske Wadman

In Nederland wordt er reeds 10 jaar onderzoek verricht naar SMA waarvoor ze wereldwijd erkend worden.

In 1891 werd SMA voor het eerst beschreven door Dr. Werdnig en Dr. Hoffman en in 1956 door Dr. Kugelberg en Dr. Welander. In 1991 is er de classificatie in de 3 types en spreekt men van SMA.

In 1995 ontdekken onderzoekers het SMN-gen en vanaf 2000 zijn er SMA-diermodellen en komt het wetenschappelijk onderzoek in een stroomversnelling. Pas in 2007 is er terug onderzoek naar het natuurlijk beloop van SMA.

De recente wetenschappelijke ontwikkelingen en de behandeling van SMA maken dat het beloop van SMA er heel anders zal uitzien. Patiënten met SMA zullen overleven en motorische mijlpalen behalen die voorheen onmogelijk waren en behouden en hopelijk zullen we uiteindelijk de ziekte de wereld uit kunnen werken.

De mythes …

Er zijn 4 SMA-types waarbij de indeling wordt gemaakt op basis van de hoogst behaalde motorische mijlpaal. Dit zijn geen rechtlijnige afgebakende types, maar eerder een glijdende schaal waarbij we eerder de ontwikkeling moeten schetsen. Indien patiënten, door behandeling, komen tot staan en lopen vergroot de kans dat ze pas later of geen ademhalingsproblemen zullen ontwikkelen.

SMA is alleen progressief in de eerste maanden tot jaren en kent op latere leeftijd een stabiel verloop. Er is echter altijd achteruitgang van spierzwakte, ook bij type III en IV, vandaar het belang van toediening van medicatie op elke leeftijd!

SMA is een ziekte van de motorneuronen. In het ruggenmerg bevinden zich de motorzenuwcellen die het signaal van het ruggenmerg naar de spier overbrengen en zo de beweging aansturen. Het zijn deze motorische zenuwen die, door gebrek aan aanmaak van SMN-eiwit, minder goed functioneren en afsterven. Recente onderzoeken in diermodellen en patiënten met SMA hebben laten zien dat er ook veranderingen in de zenuwspierovergang (ook wel neuromusculaire overgang genoemd) te zien zijn. Een verminderde functie van de zenuwspierovergang kan symptomen zoals krachtsvermindering en een verminderd uithoudingsvermogen veroorzaken en op deze manier bijdragen aan symptomen bij patiënten met SMA (SPACE trial).

Vanuit het SMA-Expertisecentrum in het UMC Utrecht is men in juni 2010 gestart met het ‘basisonderzoek’ naar SMA, getiteld ‘Spinale spieratrofie, SMN-eiwit en Genetica’ (kortweg: SSG). Dit onderzoek vormt de basis voor veel van de andere onderzoeken die vanuit het centrum zijn geïnitieerd en nog altijd lopen.

Het basisonderzoek bestaat uit 2 hoofdonderdelen:

Deel 1: Registratie in de Nederlandse SMA-Database
Ze verzamelen de ziektegegevens van zoveel mogelijk mensen met SMA in Nederland en leggen deze, vertrouwelijk, vast in de landelijke SMA-database. Er wordt voor het onderzoek een vragenlijst ingevuld, waarmee ze veel te weten komen over het natuurlijk beloop van de aandoening. Daarnaast verzamelen ze informatie over de zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en eventuele andere klachten, naast die van de spieren en het bewegen. Door deze informatie te verzamelen leren ze wat belangrijk is voor de deelnemers aan ons onderzoek en zo proberen ze de zorg voor mensen met SMA uiteindelijk verder te verbeteren.

Deel 2: SMN-Eiwit en Genetica
Dit deel van het onderzoek richt zich op de voorspellende waarde van de hoeveelheid SMN-eiwit dat in het bloed gemeten kan worden en op specifieke genetische factoren die de ernst van de SMA bepalen. Zo zijn er mutaties met een gunstig en ongunstig effect.

In het najaar van 2014 zijn ze gestart met een vervolgstudie, waarbij ze het natuurlijk beloop van de verschillende typen SMA (type 1-4) verder onderzoeken.

(Meer informatie vindt u op www.smaonderzoek.nl)

Alle vormen van onderzoek naar SMA zullen bijdragen aan de behandeling van SMA. Vandaar de oproep om hieraan mee te werken en zo de volgende 10 jaar onderzoek te ondersteunen.

Revalidatiebehandeling en fysiotherapie tijdens behandeling met Spinraza – Marjolein Verhoef

Om een zo groot mogelijk resultaat te kunnen halen uit de behandeling met Spinraza is het belangrijk dat we het lichaam in een zo goed mogelijke conditie houden. Vandaar het belang van het bestrijden van contracturen zoals scoliose, ellebogen, polsen, heupen, knieën en voeten.

Om een scoliose tegen te gaan is een goede ondersteuning van je houding cruciaal. Een op maat aangepaste (elektrische) rolstoel met eventueel een zitschaal, tafelblad, … is een eerste vereiste. Daarnaast kan het dragen van een korset bijdragen tot een verbeterde zitbalans, verminderen van pijn bij het zitten en het verbeteren van het functioneren van de arm-handfunctie. Het gaat tevens het risico op belemmering van de ademhaling tegen.

Actieve contractuurpreventie: Breng en houd de spieren op lengte, binnen de pijngrens, minimaal drie tot vijf keer per week, waarbij de eindstand minimaal dertig seconden aangehouden wordt. Allerlei hulpmiddelen op maat van het kind en zijn mogelijkheden kunnen hierbij aangewend worden: spalken, statafel, loop- en staondersteuning, driewieler, slings waardoor de weerstand van de zwaartekracht beperkt wordt, …

Kinderfysiotherapeutische begeleiding tijdens behandeling met Spinraza – Bart Bartels (kinderfysiotherapeut)

Hij onderstreepte het belang van een intensieve follow-up van patiënten die behandeld worden met Spinraza. Er is meer kennis nodig om tot een optimale behandeling te kunnen komen van het individuele kind. De ervaring met Spinraza is immers nog beperkt en de lange termijneffecten zijn nog onbekend. Er zijn ook verschillen van effect tussen kinderen. Anderzijds zijn er ook belangrijke verbeteringen die momenteel nog niet gemeten worden.

Bij de huidige behandelingen hanteert men dezelfde meetmomenten dan tijdens de studies nl. bij de eerste injectie, de 4de (na ongeveer 4 maanden), vanaf dan elke 4 maanden en dezelfde meetinstrumenten die voornamelijk motorische functies meten. Maar wat is het effect op uithoudingsvermogen en activiteitenniveau m.a.w. kan je er ook iets mee in het dagelijkse leven? Hiervoor zijn nog geen universele meetinstrumenten voorhanden en vormt het dus een uitdaging voor elk behandelingscentrum om ook deze zo objectief mogelijk te meten en te beschrijven. Nederland is hierin wel een voorloper met hun onderzoek naar o.a. vermoeibaarheid. De studie naar de energiehuishouding tijdens inspanning is een MRI-studie bij mensen met SMA type III en IV en is gestart in april 2018 en zal hieraan ook bijdragen.

De combinatie van enerzijds het toedienen van medicatie en anderzijds een optimale zorg, verhoogt het maximale rendement van de behandeling met Spinraza. Dit kan enkel bereikt worden door een proactieve benadering en een individuele aanpak waarbij alle voorwaarden voor de ontwikkeling van spierkracht en motorische vaardigheden van elk individueel kind geoptimaliseerd worden. Hoe vroeger men hiermee start, hoe groter de kans op winst. ‘Use it before you loose it’ is hierbij het uitgangspunt. Alle mogelijkheden van het kind moeten geactiveerd worden en gestimuleerd worden. Training dient te gebeuren in een functionele context waarbij het meer moet opbrengen (kwaliteit van leven verhogen) dan het kost aan inspanning.

Kwaliteit van  leven en sociale participatie van volwassenen met SMA – Dr. Ester Kruitwagen-van Reenen (revalidatiearts)

In  de literatuur wordt de ‘standard of care’ van SMA, gebaseerd op symptoom- en klachtenbestrijding, uitgebreid beschreven. Er wordt echter weinig aandacht besteed aan wat het betekent om als volwassenen te leven met SMA en wat de impact is op hun kwaliteit van leven en  sociale participatie.

In haar onderzoeken* stelde Dr. Kruitwagen–van Reenen volgende onderzoeksvragen:

  • Wat bepaalt kwaliteit van leven?
  • Wat doen patiënten en hoe tevreden zijn volwassenen met SMA?
  • Wat zijn de factoren die participatie beïnvloeden?

Ze deed dit door middel van een vragenlijst en een lichamelijk onderzoek bij 62 volwassen patiënten met SMA en zocht zo naar verbanden tussen type SMA, frequentie en beperking van activiteiten en tevredenheid. Ze kwam tot volgende bevindingen:

Volwassenen met SMA vinden hun kwaliteit van leven acceptabel, ondanks ernstige fysieke klachten.

Het wil dus niet zeggen dat ‘mildere’ vormen (types III en IV) een betere kwaliteit van leven hebben. Ze gaan bv. soms te laat naar een dokter waardoor klachten niet tijdig behandeld worden.

Types I en II (IIIa)  zijn net zo actief en tevreden als types III (b) en IV.

Hun sociale participatie aan het maatschappelijk leven houdt hen ‘gaande’ en maakt dat ze volhouden, maar de maatschappij heeft ook veel belemmeringen. Als er meer doorgevraagd wordt, wordt er vaak aangegeven dat deze participatie véél energie vergt.

Vermoeidheids- en pijnklachten spelen een belangrijke rol in het welbevinden. Patiënten met type III en IV geven aan dat ze hier meer last van hebben. Een derde bepalende vorm van klachten zijn stemmingsklachten en deze zijn vaak gerelateerd aan de mate van kunnen participeren. Al deze factoren kunnen je kwaliteit van leven meebepalen.

Wat kunnen deze bevindingen nu betekenen voor de organisatie van de zorg voor patiënten met SMA?

Om bv. te voorkomen dat bepaalde klachten niet tijdig gesignaleerd worden, is het belangrijk dat patiënten beter voorgelicht worden en signalen herkennen. Zeker voor patiënten met type III en IV is dit een aandachtspunt aangezien zij minder frequent een arts raadplegen en dus moeilijker te bereiken zijn. Zij doorlopen vaak een sterker rouwproces omdat klachten zich pas op latere leeftijd aandienen en ook dit maakt dat de stap naar hulpverlening moeizamer verloopt. Vandaar het belang van een jaarlijkse controle !

Daarnaast pleit ze voor het ontwikkelen van psychosociale richtlijnen.

—————————–

*Correlates of health related quality of life in adult patients with spinal muscular atrophy. Kruitwagen-van Reenen et al. Muscle and Nerve 2016

Social participation of adult patients with spinal muscular atrophy: frequency, restrictions, satisfaction and correlates. Kruitwagen-van Reenen et al. Muscle and Nerve 2018

 

Belasting en psychologisch welbevinden van moeders van thuiswonende SMA patiënten – Dr. Charlotte Cremers (revalidatiearts)

Niet enkel de personen met SMA worden geconfronteerd met de impact van hun aandoening op hun dagelijks leven en welbevinden, maar ook de mensen uit hun directe omgeving. SMA heeft immers een impact op het ganse gezin. Mantelzorgers spelen een grote rol in het welzijn van mensen met SMA. Maar hoe gaat het nu met deze mantelzorgers zelf?

In een onderzoek van het UMC Utrecht bij 63 ouders van thuiswonende SMA-patiënten, voornamelijk kinderen jonger dan 18 jaar, hebben de onderzoekers uiteindelijk de belasting en het psychologisch welbevinden van de 48 moeders in kaart gebracht.

De belangrijkste uitkomsten van dit onderzoek:

  • Tijdsbelasting, de zorg naast de andere gezinsactiviteiten,
  • Verstoring van de nachtrust,
  • Aanpassing van het dagelijkse leven en plannen moeten wijzigen,
  • Lichamelijke belasting,
  • Beperking van activiteiten naast de zorg, aanpassing werk,
  • Psychologische en emotionele last,
  • Financiële last.

De moeders die aangeven dat ze op veel gebieden ernstige klachten ondervinden, geven verder volgende klachten aan:

  • Overbelasting door de zorg en deze neemt toe als het kind beademd wordt,
  • Stemmingsklachten, verhogen bij jonge moeders en kinderen: angst, spanning, paniek, somber- en neerslachtigheid.

De mate waarin ouders alsnog kunnen deelnemen aan sociale en vrijetijdsactiviteiten is zeer bepalend. Hoe geïsoleerder ouders geraken van hun omgeving, hoe groter de kans op laatstgenoemde klachten.

Besluit:

Hulpverleners moeten ook aandacht hebben voor het welzijn van mantelzorgers en bedacht zijn op mogelijke risicofactoren zoals: jongere leeftijd van de ouder en het kind, beademingsondersteuning van het kind, weinig sociale activiteiten en vrijetijdsbesteding.

Het is belangrijk dat ze mogelijkheden bespreken om zo de draagkracht van de ouders te vergroten. Zorg voor de zorger!

Naar onderzoek zijn er ook nog enkele uitdagingen zoals de belasting en het welbevinden van vaders t.o.v. moeders, hoe verloopt de ervaren belasting in tijd, welke ondersteuningsbehoefte bestaat er bij ouders, …

Het waren stuk voor stuk boeiende presentaties met aandacht voor de interesses van zowel de mensen met SMA zelf als van hun mantelzorgers.

Na de broodjesmaaltijd en het uitwisselen van ervaringen met lotgenoten en de informele babbel met enkele onderzoekers, sprokkelde ik nog wat informatie aan de verschillende standjes.

Als laatste wil ik één interessant initiatief even kort toelichten, nl. Fijn-proevers: Hartige eetmomenten voor  mensen met kauw- en slikproblemen. Voor deze mensen, maar ook voor ouderen, patiënten rond een operatie of chronische ziekte is eten vaak geen pretje. Ze zijn vaak afhankelijk van zoete drinkvoeding en dat gaat natuurlijk snel vervelen. Het plezier in eten verdwijnt en ondervoeding ligt op de loer. De smaakvolle en gevarieerde productlijn van Fijn-proevers wil hier verandering in brengen. Het zijn kleine hapjes met een fijne structuur, energie- en eiwitverrijkt met toegevoegde vezels. Het is een Nederlandse firma maar de vriesverse producten zijn ook in Vlaanderen verkrijgbaar. Voor meer info zie www.fijn-proevers.nl