10-12-2018 – De aandoening CIDP is nu ongeveer sinds vier decennia een benoemde ziekte-entiteit. De onderzoeken die helpen bij het definiëren van de ziekte zoals zenuwgeleidingsonderzoeken en in sommige gevallen hersenvochtonderzoek en zenuwbiopsie, zijn zelfs nog ouder. De eerste beschrijvingen van wat nu bekend staat als CIDP is ruim 100 jaar geleden voor het eerst gepubliceerd. Van CIDP-evidence-based behandelingen, corticosteroïden, IVIG en plasma-uitwisseling is bekend dat ze effectief zijn sinds de jaren 1980 en 1990. Vandaag de dag lijkt het soms dat de voortgang van CIDP-onderzoek aan het stagneren is, maar is dat ook zo…
Artsen en wetenschappers van over de hele wereld hebben hartstochtelijk alle aspecten van de ziekte betrokken en dit van de meest fundamentele immunologische verstoringen tot een betere definitie van het klinische spectrum van CIDP en het onderzoek van nieuwe CIDP-behandelingsopties. Tot nu toe zijn er in 2018 meer dan 140 CIDP-papers gepubliceerd in peer reviewed medische tijdschriften 1. Elk jaar is er een groei van 10 publicaties, die een afspiegeling zijn van het feit dat de intellectuele nieuwsgierigheid standvastig is geweest. In 1990 werden in totaal 31 artikelen gepubliceerd, 84 in 2000 en 107 in 2010. In de afgelopen paar jaar hebben we geleerd dat ongeveer 10% van de mensen met CIDP een van de twee auto-antilichamen, neurofascine 155 of contact in 1, heeft. Deze antilichamen zijn gericht tegen een specifiek deel van de perifere zenuw en kunnen belangrijke implicaties voor de behandeling hebben. We hebben heel- wat zaken geleerd uit de problemen die zich voordoen bij het diagnosticeren van CIDP en hebben een beter begrip van de manier waarop diagnostische valkuilen kunnen worden vermeden. Vanuit behandelingsperspectief hebben we heel recent geleerd dat subcutaan immunoglobuline (SCIG) veilig en effectief is voor CIDP-onderhoudstherapie, maar dat de immunomodulerende medicatie fingolimod helaas geen zinvolle rol kan spelen bij CIDP-behandeling. Wat er de afgelopen paar jaar is geleerd, is zeker niet allesomvattend. Het zijn wel voorbeelden van nieuwe inzichten en gebieden in welke richting het veld wordt geleid. Er wordt momenteel vooral bekeken waarom het verloop van de CIDP bij patiënt 1 anders is dan bij patiënt 2. Men onderzoekt ook de oorzaken van het onderliggende immunologische probleem en wat dit ons over de diagnose, prognose en behandeling van elke individuele persoon leert.
Over de hele wereld zijn er momenteel een groot aantal onderzoeken die manieren onderzoeken om meer uit onze huidige CIDP-behandelingen te halen. Deze onderzoeken omvatten de ProCid- en DRIP-onderzoeken, die grotendeels in Europa worden uitgevoerd. Dit zal ons beter helpen te begrijpen hoe de IVIg-dosis en toedieningsfrequentie de werkzaamheid beïnvloeden. In Nederland zal het lopende IOC-onderzoek ons helpen begrijpen hoe vaak remissie optreedt in CIDP. De GRIPPER-studie uitgevoerd in de VS kan inzicht verschaffen in hoe CIDP-symptomen variëren tussen IVIg-infusies. Voor elk van deze studies verwachten we een conclusie eind 2018 of 2019. De studies zullen ons informeren over hoe de IVIg-behandeling kan worden gepersonaliseerd: hoe haal je meer uit de behandeling voor degenen die het nodig hebben en hoe kun je patiënten van de behandeling halen als het niet langer nodig is . Als we verder in de toekomst kijken: de OPTIC-studie uitgevoerd in Nederland en het VK zal de rol onderzoeken van het combineren van IVIG-behandeling met corticosteroïden. Deze proef zal naar verwachting in 2023 worden afgerond.
Beetje bij beetje zullen we een beter begrip krijgen in hoe we onze huidige behandelprotocollen kunnen verbeteren en welke nieuwe behandelingsopties er eventueel kunnen gebruikt worden. Er zijn veel manieren om het immuunsysteem te onderdrukken of te manipuleren. Hoewel sommige van deze behandelingen het gewenste resultaat kunnen bereiken (het onderdrukken van de ontstekingsaanval op zenuwen die door CIDP zijn aangetast) kan het risico op agressieve immunosuppressie aanzienlijk en onnodig zijn. Het doel is om de werkzaamheid te maximaliseren en tegelijkertijd het risico te minimaliseren en intensiteit van de behandeling te koppelen aan de ernst van de ziekte en de eerdere behandelingsgeschiedenis. Eén behandelingslijn die enige mate van enthousiasme heeft opgewekt, is die van de B-cel depletietherapie met rituximab. Een gerandomiseerde gecontroleerde trial van rituximab bij mensen met CIDP is momenteel aan de gang in Italiaanse centra. Amerikaanse artsen hebben dezelfde belangstelling getoond voor het verkennen van dit behandeltraject, een klinische studie van uitputting van B-cellen is momenteel in ontwikkeling in Amerikaanse centra. Hoewel de rol van uitputting van B-cellen in de behandeling van CIDP op dit moment onbekend is, is de hoop groot dat deze onderzoeken ons zullen helpen te ontdekken welke groepen patiënten binnen de bredere context van CIDP baat kunnen hebben bij een behandeling met rituximab of soortgelijke medicatie. We hopen ook te begrijpen hoe we deze behandelingen kunnen personaliseren op individuele patiënten, zodat onnodige risico’s kunnen worden vermeden.
In 2019 zal er gestart worden met een CIDP-studie die bekend staat als INCbase. INCbase zal geen specifieke behandeling voor CIDP onderzoeken, maar is eerder een register dat is ontworpen om meer te leren over degenen die door de ziekte zijn getroffen. Een van de uitdagingen bij het vinden van behandelingen in CIDP is het besef dat CIDP vele gezichten heeft. Het doel van INCbase is om beter te begrijpen wat de gezichten van CIDP definieert. Welke symptomen vormen de klinische grenzen van CIDP? Welke testen zijn nuttig in de diagnose? Waarom helpen sommige behandelingen sommige mensen en anderen niet? Hoe verschilt de pathofysiologie van de ziekte van patiënt tot patiënt? Patiënten die deelnemen aan INCbase zullen een reeks gestandaardiseerde vragen worden gesteld en er zal een gestandaardiseerde reeks gegevens worden verzameld, zoals de grijpkracht. In sommige gevallen kan ook bloed worden verzameld. Deelnemers zullen gedurende een paar jaar periodiek worden gevolgd. Uiteindelijk zal deze informatie van cruciaal belang zijn bij de ontwikkeling van behandelingsprotocollen die specifiek zijn voor elke individuele patiënt, in elk stadium van zijn of haar ziekte. Ook Belgische onderzoekscentra zullen hieraan deelnemen.
Terwijl velen van ons, zowel patiënten als clinici, hunkeren naar de grote doorbraak op het gebied van CIDP-behandeling/genezing, is de kennis die de laatste paar jaar is verzameld onmiskenbaar. Patiënten die geïnteresseerd zijn in deelname aan onderzoek worden aangemoedigd om met hun arts te praten over programma’s die mogelijk lokaal beschikbaar zijn. Artsen van de NMRC’s kunnen hierbij van bijzonder nut zijn. Het vakgebied neigt naar personalisatie van therapie, of dat nu is door meer uit onze momenteel beschikbare behandelingen te halen of door te ontdekken welke patiënten mogelijk in aanmerking komen voor verschillende behandelingsopties die zowel effectief zijn als veilig. Een beter begrip van de klinische en laboratoriumgrenzen die bepalend zijn voor CIDP en hoe individuele patiënten onder de paraplu van de CIDP verschillen, zal enorm bijdragen aan de personalisering van de behandeling. We wachten met spanning op de resultaten van het actief inschrijven voor CIDP-proeven en kijken uit naar de start van nieuwe onderzoeken, zoals INCbase, identificatie van nieuwe antilichamen en klinische onderzoeken naar B-celdepletietherapie. Samen hebben deze studies het vermogen om het landschap van CIDP-management te veranderen op manieren die onbekend waren in het niet al te verre verleden.
1: Pubmed search of “chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy OR CIDP” accessed on 10/5/2018.
10 december 2018 door Jeffrey A. Allen, MD, lid GBS | CIDP Foundation Global Medical Advisory Board