Verslaggever: Katleen Hermans – SMA-Themadag 24-10-2015
Spinale musculaire atrofie (SMA) anno 2015
Presentaties van Dr. Beysen, kinderneurologe en Prof. Dr. Baets, neuroloog, beiden verbonden aan NMRC UZA
Bij alle vormen van SMA zijn de motorische zenuwcellen van de voorhoorn in het ruggenmerg (Spinaal) aangetast. Hierdoor worden gebrekkige signalen aan de spieren (Musculair) doorgegeven, met als gevolg verlamming en dunner wordende spieren (Atrofie) (zie afbeelding).
De spierzwakte wordt langzaam erger (progressief) en wordt gekenmerkt door een symmetrische spierzwakte in de bovenarmen en bovenbenen. In ernstige gevallen is er ook spierzwakte ter hoogte van de romp en borstkas. Hierdoor kunnen complicaties ontstaan zoals gewrichtscontracturen, scoliose (vergroeiing van de wervelkolom), ademhalingsproblemen, slik-en kauwproblemen, …
SMA treft 1 op de 6.000 à 10.000 personen waardoor het dus niet echt een zeldzame ziekte is. Naar schatting is gemiddeld 1 op 45 mensen drager van de erfelijke aanleg ervoor. Dragers hebben zelf geen ziekteverschijnselen omdat SMA een autosomaal recessief erfelijke ziekte is. Kinderen kunnen SMA krijgen als vrijwel altijd beide ouders drager zijn, in dat geval heeft elk kind één kans op vier op SMA (zie schematische voorstelling).
De eerste symptomen komen meestal tot uiting voor de geboorte, bij (jonge) kinderen en jongeren tot jongvolwassenen (SMA types 0, 1, 2 en 3), maar kunnen ook op volwassen leeftijd optreden (type 4). Hierdoor is er een grote variatie in de ernst van de ziekte. Deze indeling in 5 types is gebaseerd op enerzijds de leeftijd waarop de ziekte zich uit en anderzijds welke motorische mijlpalen een patiënt bereikt. Het is niet altijd even duidelijk om welk type het juist gaat. Daarom is het eerder een continu spectrum.
SMA bij volwassenen (type 4) is zeldzamer en genetisch divers (niet-SMN types). Er zijn nog enkele andere, zeer zeldzame vormen van SMA, zoals distale SMA (verlammingen van spieren van onderbenen of onderarmen), focale SMA(uitval beperkt tot bijvoorbeeld een arm of een been), bulbospinale SMA of ziekte van Kennedy (ook slikklachten) en er zijn nog andere genetische types die moeilijk te diagnosticeren zijn, en zelfs overlappingen met ziektes als ALS, HSP en HMSN.
De diagnose wordt enerzijds gesteld op basis van een lichamelijk onderzoek waarbij de klachten en verschijnselen van de patiënt in kaart worden gebracht en kan ondersteund worden door het afnemen van een elektromyografie (EMG), waarbij de elektrische activiteit van spieren wordt gemeten. Met DNA-onderzoek op basis van een bloedonderzoek kan de diagnose in de meeste gevallen worden bevestigd.
SMA is een erfelijke ziekte die in ongeveer 95% van alle SMA veroorzaakt wordt door een afwijking (mutatie) in het SMN1-gen dat zich bevindt op chromosoom 5 en het verlies van functie van SMN (Survival Motor Neuron). Dit gen is belangrijk voor de functie en het voortbestaan van de zenuwcellen die de spieren aansturen. Het defect in het gen veroorzaakt verminderde productie van het SMN-eiwit waardoor uiteindelijk spierzwakte ontstaat.
Naast dat SMN1-gen bestaat er ook een SMN2-gen. Bij mensen met SMA is er een verband tussen het aantal SMN2-genen en de ernst van spinale musculaire atrofie: hoe meer SMN2-genen, hoe minder ernstig de SMA. De SMN2-genen worden beschouwd als kopiegenen van SMN1 en compenseren in enige mate voor de SMN1-genen die bij personen met SMA ontbreken (deletie) of slecht functioneren.
Er zijn de laatste jaren ontdekkingen gedaan die wellicht op langere termijn vooruitzichten bieden op een therapie.
Therapeutische strategieën voor SMA
Een daadwerkelijke genezing is helaas nog niet mogelijk en de behandeling is dus gericht op de symptomen (cfr. International Standard of Care Committee for SMA – 2005).
Patiënten met SMA worden vaak geconfronteerd met complexe en meerdere medische problematieken op vlak van ademhaling (respiratoir), revalidatie (orthopedie) en voeding (gastro-intestinaal). Deze problematieken en de daarbij horende behandelingen werden tijdens de verschillende workshops uitgebreid toegelicht.
Een multidisciplinaire benadering en opvolging van de patiënt met SMA is dan ook uiterst belangrijk!
Belang van een Neuromusculair Referentiecentrum (NMRC)
Presentatie mevr. Smouts en mevr. Vandenhende verbonden aan NMRC UZA
De NMRC’s zijn opgericht in 1999 op initiatief van Nema en ABMM en worden gesubsidieerd door het RIZIV. Er zijn momenteel 9 NMRC’s in België, zie adressen via deze link.
Een NMRC of neuromusculair referentiecentrum bestaat uit een ploeg van deskundigen van allerlei disciplines waarbij personen met een neuromusculaire aandoening, waaronder SMA-patiënten, terecht kunnen voor diagnose, behandeling en begeleiding. Voor en samen met de persoon en zijn omgeving garandeert het deskundig team alle zorgen op medisch, paramedisch, psychologisch en sociaal vlak.
Het medisch team kan samengesteld zijn uit deskundigen van fysische geneeskunde (neurologie), pneumologie (longen), orthopedie, urologie (urinewegen/nieren), gastro-enterologie (maag-darm), medische genetica, orthodontie (tandheelkunde),…
Het paramedisch team kan bestaan uit een kinesist, diëtist, ergotherapeut (hulpmiddelen), psycholoog, logopedist, sociaal verpleegkundige en/of maatschappelijk werker. De sociale begeleiding kan zich situeren op vlak van school, werk, gezin, opvang, Nema,… Men kan er ook terecht voor het opmaken en opvolgen van VAPH-dossiers of het aanvragen van tegemoetkomingen en tal van andere sociale en fiscale voordelen bij mutualiteit, gemeente – provincie, …
Deze multidisciplinaire aanpak maakt dat patiënten op eenzelfde plaats terecht kunnen met al hun problemen en vragen en dat er vakoverkoepelend en in teamverband naar oplossingen gezocht wordt. Men streeft naar zorg op maat waarbij kwaliteit van bestaan voorop wordt gesteld!
Wetenschappelijke evolutie SMA door Dr. Constantin van Outryve d’Ydewalle
Presentatie Dr. Constantin van Outryve d’Ydewalle verbonden aan J. Hopkins University, Baltimore, VS
Dr. Constantin gunde ons een blik op wat er momenteel beweegt op wetenschappelijk gebied voor de spierziekte SMA – “a cure for SMA” – in samenwerking met FSMA.
SMA: Spinale Musculaire Atrofie: wat?
Door de mutatie op chromosoom 5 ter hoogte van het SMN-1 gen worden een aantal belangrijke eiwitten niet aangemaakt. Deze eiwitten spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling van zenuwuitlopers. Deze zorgen voor de verbinding tussen spieren en de kern van de zenuw gelegen in het ruggenmerg. De aantasting van deze verbinding leidt tot verminderde spierfunctie.
De hoeveelheid SMN-2 eiwit dat aanwezig is, bepaalt de ernst van de spierziekte SMA. Hoe meer SMN-2 eiwit hoe minder zwaar of ernstig het ziektebeeld is.
Men is dus actief op zoek naar een manier om het aanwezige SMN-2 gen te activeren om meer SMN-2 eiwit aan te maken. (Het SMN-2 eiwit blijft echter wel een inferieur eiwit t.o.v. zijn broer, SMN-1 eiwit.)
Het pad naar een geneesmiddel leidt ons langs vele tussentijdse onderzoeken waar we nu eenmaal niet buiten kunnen en die gebruik maken van onze dierenmodellen bij labo-ratjes en -muizen. Dit gebeurt echter op een verantwoorde wijze, maar is onvermijdelijk.
Mogelijke behandelingen voor SMA, enkele pistes die gevorderd zijn:
– Therapie 1: de expressie van SMN-2 proberen verhogen:
Het gen SMN-2 codeert voor een bepaald aantal eiwitten waarvan sommige gemeenschappelijk zijn met het defecte SMN-1 gen. Men hoopt het tekort aan eiwitten ten gevolge van het defecte gen te compenseren door de expressie van SMN-2 te verhogen zodat het tekort aan de gemeenschappelijke eiwitten (die worden gecodeerd door zowel SMN-1 als SMN-2 gen) gecompenseerd wordt en dit een positief effect heeft op het behoud van de verbinding tussen spieren en neuronen.
Men tracht de expressie van het SMN-2 gen te verhogen door middel van epigenetica. Men dient HDAC inhibitoren toe. Deze werken specifiek in op het niveau van DNA waardoor genen beter worden afgeschreven en vertaald naar eiwitten.
– Therapie 2: AAV( Adeno Associated Virus):
Bij deze therapie spuit men een virus in bij de patiënt. Het DNA van het virus werd van tevoren gemodificeerd zodat het de eiwitten van interesse tot expressie brengt.
Het DNA van het virus wordt stabiel geïntegreerd in cellen van de patiënt zodat de patiënt op deze manier eiwitten aanmaakt die men oorspronkelijk niet kon aanmaken.
Deze therapie blijkt veelbelovend te zijn.
– Therapie 3: ASO (AntiSense Oligonucleotiden):
Door het toevoegen van oligonucleotiden (basiselementen van DNA) hybridiseert deze sequentie met een specifiek stukje overeenkomstig DNA van de patiënt.
Op deze manier kan men genexpressie beïnvloeden waarbij een stukje van het eiwit dat normaal bij de patiënt verwijderd wordt, toch tot expressie komt. Indien men gebruikmaakt van biologische nucleotiden, blijken er weinig neveneffecten te zijn en leidt dit tot verbeterde motorische functie.
Een gelijkaardige therapie die gebruikmaakt van chemisch materiaal (pilvorm) werd gepauzeerd omwille van oogproblemen bij apen.
Tal van veelbelovende studies, toch nog een hele weg te gaan, maar stilaan worden de veelbelovende geluiden sterker en sterker.
Hieronder vindt u een overzicht van de andere actieve studies … Samen werken we aan een oplossing.
SMA en bijhorende longproblematiek
Presentatie Prof. Dr. Verhulst, pneumoloog, en een kinesiste verbonden aan NMRC UZA en NMRC Inkendaal
Tijdens een normale inademing gaat het middenrif samentrekken en neemt ons lichaam via de longblaasjes zuurstof (O²) op. Bij een uitademing ontspant het middenrif zich en ademen we koolzuurgas (CO²) uit. Bij personen met SMA blijft de functie van het middenrif relatief bewaard ,maar de kracht waarmee dit gebeurt, neemt af doordat de tussenribspieren aangetast worden.
Verminderde functie van de ademhalingsspieren betekent dat er minder ventilatie dan normaal plaatsvindt in de longen (hypoventilatie), er dus minder diep in- en uitgeademd wordt en de uitwisseling van bovenvermelde bloedgassen verstoord wordt. Dit doet zich eerst voor tijdens de slaap en wordt dan ook vastgesteld bij een slaaponderzoek. Als dit steeds iets verslechtert, spreekt men van chronische respiratoire insufficiëntie.
Een aantal ademhalingscomplicaties kunnen zich voordoen bij mensen met SMA. Verminderd ophoesten van slijmen door een minder efficiënte hoest is veelvoorkomend. Doordat de verminderde spierkracht nog meer uitgesproken is tijdens infecties, waarbij er een toename van slijmen is en deze taaier en minder vloeibaar zijn, kunnen ze minder goed opgehoest worden. Zo stijgt de kans tot het ontwikkelen van een longontsteking en acute ademhalingproblemen.
De kans dat men zich regelmatig verslikt, vergroot als de spierzwakte toeneemt en dit kan problematisch worden als er ook sprake is van een verminderde hoestkracht. Als dit zich veelvuldig voordoet, spreekt men van chronische aspiratie. Het gevaar is dat deze personen door de onaangename ervaringen van het verslikken steeds minder voeding tot zich gaan nemen waardoor er voedingstekorten kunnen ontstaan.
Een ander probleem waarmee veel personen met SMA geconfronteerd worden, vooral als zij voortdurend een zittende houding aannemen, is het ontwikkelen van een kromming van de wervelkolom (scoliose). Deze kan hierdoor drukken op de longen wat een negatief effect heeft op longvolumes.
Tijdens de slaap kunnen er ook een aantal ademhalingsproblemen optreden waarbij het meest gekende het obstructief slaapapneu is. Deze kortstondige adempauzes zijn het gevolg van het afsluiten van de neus- en/of keelholte. Zo kan snurken een aanwijzing zijn.
Bij hypoventilatie ademt een persoon onvoldoende in en uit en daalt het zuurstofgehalte van het bloed en stijgt het koolzuurgasgehalte. Dit kan verschillende klachten opleveren: verstoorde nachtrust, angstdromen; bij het ontwaken hoofdpijn, moeilijk op gang komen en zelfs misselijkheid; overdag weinig energie, sufheid, concentratiestoornissen en gebrek aan eetlust. Chronische hypoventilatie remt de groei en veroorzaakt luchtwegeninfecties. Als het CO²-percentage langdurig veel te hoog is, kan je in coma raken.
Treden meerdere van de hiervoor omschreven symptomen op dan worden enkele tests uitgevoerd om de longfunctie te testen, waarbij een aantal parameters worden gemeten waaronder de vitale capaciteit (longinhoud en de spierkracht bij in- en uitademen) en de ‘cough peak flow’ (hoestkracht). Zijn deze waarden te laag dan is er een verhoogd risico op ademhalingsfalen bij banale infecties zoals een verkoudheid.
De behandeling bestaat uit hoestaugmentatie d.w.z. vermeerdering van de hoestcapaciteit en hoestkracht door een toename van het ingeademde volume en een toename van de kracht bij het uitademen. Dit kan men bereiken door een patiënt met SMA manueel te assisteren tijdens het hoesten (zie afbeeldingen boven) en/of het gebruik van een mechanische in- en exsufflator zoals de ‘Cough assist’ (zie afbeeldingen onder). Dit toestel helpt patiënten, zowel volwassenen als kinderen, die moeite hebben met verwijdering van slijmen en/of niet kunnen hoesten bij het losmaken, mobiliseren en verwijderen van slijmen.
Het grote voordeel aan dit toestel is dat het kan bediend worden door iemand uit de omgeving van de patiënt.
Een ander mechanisch hulpmiddel is de IPV (Intrapulmonary Percussive Ventilation) die gebruik- maakt van opeenvolgende pulsaties met luchtstroom met een verschillende druk en frequentie naargelang de noden van de patiënt. Hierbij worden de longblaasjes in alle longgebieden opengezet, verbetert de gasuitwisseling en kunnen slijmen worden gemobiliseerd. De IPV kan gebruikt worden bij zowel acute als chronische problemen. Belang van goede therapietrouw!
Beide toestellen kunnen, indien men in aanmerking komt, uitgeleend worden bij uw NMRC (centrum voor thuisbeademing). Hier knelt echter soms het schoentje zoals een deelnemer van de workshop terecht opmerkte. Zij zou baat hebben bij het gebruik van IPV, maar niet alle parameters om in aanmerking te komen zijn vervuld en dus heeft ze er geen recht op. Het is frustrerend dat iemand die gemotiveerd is en preventief ademhalingsproblemen wil voorkomen omwille van één waarde die net boven de grens ligt, moet wachten totdat zij verder achteruit gaat.
Indien er echter vastgesteld wordt dat er sprake is van hypoventilatie dan wordt beademing tijdens de nacht en nadien eventueel ook overdag opgestart. Hierbij wordt een volume lucht in de longen gebracht, wat kan gebeuren via een neusmasker, neus-mond of aangezichtsmasker (voornamelijk ’s nachts) of via een mondpijpje (overdag). Een laatste optie is via een opening in de luchtpijp (tracheacanule). Voor patiënten met SMA is het zeer belangrijk dat er altijd een correct volume gegarandeerd wordt en dat het toestel een ademhaling in gang kan zetten. Beademing is een complexe therapie waarbij de individuele afstelling van het toestel, een goede interactie tussen patiënt en zorgverleners en een regelmatige controle en aanpassing van de instellingen zeer belangrijk zijn voor de kwaliteit van leven van de gebruiker. Beginnen met beademing vraagt een aanpassingsperiode, maar patiënten getuigen al snel dat ze zich fitter voelen overdag en activiteiten terug kunnen opnemen en ze niet meer zonder zouden kunnen. De toestellen (zie foto) zijn ook alsmaar compacter waardoor ze gemakkelijk mee te nemen zijn op verplaatsing of te monteren op de rolstoel.
Motorische en respiratoire behandeling van personen met SMA
Presentatie Dhr. Michel Toussaint, PhD, kinesist verbonden aan NMRC en AOT van het Revalidatie Ziekenhuis en NMRC Inkendaal te Vlezenbeek.
Naar respiratoire behandeling van patiënten met SMA is reeds veel onderzoek verricht en hieroverr is er dan ook eensgezindheid omtrent behandelingsstrategieën. In deze workshop werd dan ook het belang van een goede opvolging van de patiënt benadrukt ook al is er nog geen indicatie van ademhalingsproblemen. Een vroege opsporing tijdens een nachtonderzoek leidt tot een efficiënte aanpak en kan chronische infecties preventief bestrijden wat de kwaliteit van leven positief beïnvloedt.
Bij elke consultatie vindt er een respiratoire evaluatie plaats. Regelmatig controleert men tijdens de slaap de spontane ademhaling en meet men de zuurstofsaturatie (SpO2). Zijn deze waarden abnormaal dan worden ook de koolstofwaarden (PCO2) beoordeeld en kan nachtbeademing opgestart worden. Een aantal personen met SMA zullen ook gedurende de dag nood hebben aan beademing, bij volwassenen meestal via een mondpijpje en bij kinderen via een neusmasker of een tracheotomie. Vroegtijdige beademing bij kinderen verbetert ook de soepelheid van de borstkas en kan misvorming ervan tegengaan. Het gebruik van de cough assist en IPV werden ook hier aangehaald waarbij in geval van paniek IPV de beste manier is om een onstabiele patiënt te ventileren en stikken te voorkomen. Daarnaast kunnen een aantal volwassenen met SMA ook ‘Frog Breathing’ aanleren. Dit is een techniek waarbij men lucht inslikt en het volume verhoogt om zo de hoest te ondersteunen.
In geval van infecties bij kinderen met SMA is het zeer belangrijk suiker toe te dienen omdat er geen reserve aan suikers beschikbaar is en dit zal de verzuring van het lichaam tegengaan. Eerste opvallende symptomen zijn slaperigheid en braken.
Patiënten met SMA type 1 en 2 zullen meer nood hebben aan beademing dan personen met type 3 en 4 terwijl alle types nood zullen hebben aan hulpmiddelen, kinesitherapie en ergotherapie.
Slikstoornissen kunnen ook voorkomen bij personen met SMA: voedsel kan tussen de mondholte en de slokdarm blijven steken of ter hoogte van het strottenhoofd of terechtkomen in de luchtpijp en dan spreekt men van verslikken. Zo kunnen voedselresten in de long terechtkomen met een ontsteking van de long tot gevolg (slikpneumonie). Advies bij slikproblemen: eet rustig, vermijd praten tijdens het eten, drink regelmatig kleine slokjes water tijdens en na het eten, neem meer vloeibare en/of ingedikte dranken, … Bij ernstige problemen is het aangewezen om te stoppen met vaste voeding.
Een aantal personen met SMA hebben kauwproblemen door onvoldoende spierkracht van de kaken en/of een beperkte mondopening door verstramming van het kaakgewricht. De “Therabite” (zie foto) kan helpen bij rekking van de spieren om de mobiliteit en flexibiliteit van de kaakspieren, gewrichten en het bindweefsel te bevorderen.
Slik- en kauwproblemen kunnen zware gevolgen hebben op de algemene gezondheid, nl. de groei en het gewicht (ondervoeding) en/of leiden tot uitdroging, en op de levenskwaliteit.
Anderzijds is er naar motorische revalidatie, zeker van volwassenen, weinig tot geen onderzoek verricht en moet elke behandeling dus zeer individueel benaderd worden. Door de beperkingen en mogelijkheden van de patiënt in kaart te brengen kan er een behandelingsplan opgesteld worden. Vanaf het stellen van de diagnose is de belangrijkste motorische doelstelling bij alle patiënten met SMA de soepelheid van alle gewrichten te bewaren en hierdoor contracturen en misvorming tegen te gaan en mobiliteit en functionaliteit te behouden. In eerste instantie vormt passieve mobilisatie van de bovenste en onderste ledematen en in de mate van het mogelijke actief, een belangrijk onderdeel van de kinesitherapie. Hiernaast kunnen allerlei hulpmiddelen zowel de mobiliteit (bv. looprek, rolstoel, armondersteuning, …) als de zelfredzaamheid (bv. woningaanpassingen, omgevingsbediening, robotica, …) sterk verhogen. Een elektronische rolstoel kan de zelfstandigheid sterk bevorderen en dit reeds vanaf 3-jarige leeftijd. Zeker bij personen die rolstoelafhankelijk zijn, is er vaak nood aan ondersteuning door orthopedische hulpmiddelen zoals een korset, zitschaal, spalken, … om hen te positioneren en een pijnloze zithouding na te streven. Het vroegtijdig dragen van een (open) korset bij kinderen kan de vervorming van de ruggengraat (scoliose) verbeteren en de soepelheid van de rug en borstkas onderhouden. Uiteindelijk kan een rugoperatie met fixatie van de wervelkolom nodig zijn om verdere problemen te voorkomen.
Een aantal volwassen deelnemers van deze workshop getuigden over hun ervaringen met kinesitherapie en dit bevestigde de grote verscheidenheid in aanpak. Sommigen zweren bij kinesitherapie, vaak meermaals per week terwijl anderen dit tot een minimum beperken of er zelfs van afzien en het resultaat ligt soms niet ver uiteen. Anderen zetten in op actieve oefeningen, soms zelfs tegen een weliswaar aangepaste weerstand, en kunnen zo de afname van spierkracht tegengaan of (tijdelijk) stabiliseren. Men dient er enkel op te letten dat er geen overdreven vermoeidheid optreedt. Oefeningen met kleine gewichten, actief bepaalde bewegingen herhalen d.m.v. bv. een balletje te verplaatsen, oefeningen om de nekspieren te versterken, blaastraining, hydrotherapie, zwemmen liefst in goed verwarmd water, … werden aangebracht. Maar ook gewone dagelijkse activiteiten uitvoeren vraagt vaak veel inspanning waardoor er een vorm van training plaatsvindt.
Tip: Brochure “Breathing basics SMA”, Dr. Mary Schroth, (Wisconsin), 34p., Engelstalig, gratis te downloaden op internet (Families of SMA)
Katleen Hermans