Auteur: Patrik Claes – Juli 2017
Beste leden van de SMA-diagnosegroep, het zijn bewogen tijden voor gezinnen die getroffen zijn door SMA. Een tijdje geleden al mochten we immers aankondigen dat er een aantal erg beloftevolle stoffen in fase drie klinische studies werden onderzocht (de laatste fase op een grote groep patiënten). Prof. Nathalie Goemans en Prof. Nicolas Deconinck gaven hierrond uitgebreid toelichting op het mini-symposium in Inkendaal dat we samen met onze Waalse vrienden van ABMM organiseerden in november 2016. Zoals steeds gold toen echter dat positieve resultaten in fase 3 studies geen garantie zijn dat de stof op de markt mag komen.
Even opfrissen
Voor de geïnteresseerden overloop ik heel summier de biomedische achtergrond van SMA. De aandoening wordt in 90-95% van de gevallen veroorzaakt door een mutatie van het SMN1-gen op chromosoomarm 5q. Door die mutatie wordt er geen functioneel SMN-eiwit aangemaakt. Dit SMN-eiwit is nodig voor het correct functioneren van de zenuwen die onze spieren aansturen. Als de zenuwen hun signaal niet tot bij de spieren krijgen, sterven deze laatste langzaam af. Onze cellen bevatten weliswaar een SMN2-gen dat ook de code voor een functioneel SMN-eiwit bevat, maar dit SMN2-gen wordt grotendeels niet correct vertaald tot SMN-eiwit. Door in te grijpen op de wijze waarop het SMN2-gen vertaald wordt naar eiwit, kan ook dit gen echter een functioneel SMN-eiwit opleveren.
Eén van de in Inkendaal besproken stoffen die zorgt voor een correcte “vertaling” van SMN2-gen naar SMN-eiwit was Spinraza/Nusinersen van de firma Biogen. De fase 3 studies voor deze stof waren zo overtuigend dat uit ethische overwegingen reeds tijdens de studie alle kinderen die oorspronkelijk in de placebo-groep zaten alsnog ook de stof kregen. Ten tijde van onze studiedag was de firma volop bezig om zowel in de VS als in Europa toelating aan te vragen om op de markt te komen. We gaan in onderstaande alinea’s dieper in op Spinraza.
EMA keurt Spinraza goed
Al eind 2016 werd de stof in de Verenigde Staten goedgekeurd door de Food & Drug Agency (FDA). In de VS wordt de stof ondertussen ook al gebruikt voor de behandeling van personen met type 1 tot “adult-onset” type 4. Door het verzekeringssysteem in de VS wordt wel niet iedereen met type 3 en 4 behandeld.
Begin juni bereikte ons dan het heugelijke bericht dat ook het Europees Medicijn Agentschap (EMA) Spinraza toelaat op de Europese markt voor behandeling van álle types SMA (veroorzaakt door mutatie in het SMN1-gen). Deze goedkeuring betekent dat de stof in Europa mag verkocht worden. De grootste horde moet echter nog genomen worden: terugbetaling door de overheid wordt immers per land onderhandeld.
Wachten, hopen, en…voorzichtig druk zetten
Biogen is nu volop bezig om voor alle Europese landen terugbetaling aan te vragen. Dat de stof zonder terugbetaling niet binnen bereik ligt van patiënten is wel duidelijk: men spreekt over zes injectie in het eerste jaar, en daarna om de vier maanden. Als je weet dat de “lijstprijs” voor één injectie 125.000$ bedraagt, weet je meteen dat de stof onmogelijk door de patiënt zelf kan bekostigd worden. Het eerste jaar zou de behandeling immers meer dan 600.000€ kosten, en de jaren nadien zo’n 300.000€. Dit zijn weliswaar de officiële prijzen, maar zelfs als onderhandelingen met de overheid de prijs doen dalen blijft de stof onbetaalbaar voor particulieren.
Dus is het nu afwachten tot het terugbetalingsdossier in België wordt ingediend. Vermoed wordt dat Biogen dit in het najaar zal doen, en vanaf die moment moeten we rekenen op een jaar vooraleer de hele procedure doorlopen is. Met andere woorden: áls Biogen er inderdaad vaart achter zet en dit najaar een terugbetalingsdossier indient bij de “commissie terugbetaling geneesmiddelen” (CTG) van het RIZIV, zou Spinraza in het beste geval eind 2018 beschikbaar komen voor patiënten met SMA. Nema en ABMM gaan de komende maanden dan ook voorzichtig contact opnemen met het RIZIV en het kabinet van minister van volksgezondheid Maggie De Block om hen duidelijk te maken hoe belangrijk deze stof is voor mensen met SMA. Langs de andere kant willen we zeker vermijden dat er teveel druk wordt gelegd via bv. emotionele verhalen in de media, want dat kan ook averechts werken. Het wordt dus balanceren op het slappe koord.
Welke types?
Vermoedelijk zal de firma gelijk voor alle types SMA terugbetaling vragen, vermits het EMA de stof meteen voor behandeling van alle types heeft goedgekeurd in Europa. Dat lijkt ook logisch, gezien de onderliggende oorzaken bij alle types toch steeds mutaties in hetzelfde SMN1-gen zijn. Sowieso is de opsplitsing in types al enigszins kunstmatig, vermits er geen duidelijke aflijning is tussen de types. Menig patiënt is al van type veranderd simpelweg omdat hij/zij trager achteruit ging dan eerst gevreesd. Het probleem is echter dat voor de klinische studies wel werd gewerkt met deze types, en dat ze vooral werden gedaan bij kinderen met SMA type 1 en 2. Zo werden in de ENDEAR-studie baby’s met type 1 onderzocht, en in de CHERISH-studie kinderen met type 2 en slechts een zestal met type 3. Hoewel ook die jongeren met type 3 positieve resultaten lieten zien, zou het kunnen dat de commissie van het RIZIV concludeert dat er te weinig informatie is over de effectiviteit voor kinderen met type 3. Nog een mogelijkheid is dat men enkel wil terugbetalen voor jongeren met type 3, maar niet voor volwassenen met type 3 omdat daar helemaal geen resultaten uit klinische studies over bestaan.
De kans is dus reëel dat men beslist dat er enkel voor type 1 en misschien ook gelijk voor type 2 zal worden terugbetaald, maar type 3 kan dus alle kanten uit: helemaal niet terugbetaald, enkel voor kinderen tot een bepaalde leeftijd, of toch voor iedereen met type 3. Als er bepaalde types/leeftijden voorlopig worden uitgesloten, kunnen deze mogelijk na extra studies wel nog later toegevoegd worden aan de lijst.
Over scoliose-operaties
Nog een klein aandachtspuntje: voor volwassenen met SMA dient de opmerking gemaakt te worden dat deze mogelijk problemen kunnen ondervinden met de toediening indien zij vroeger een scoliose-operatie ondergingen waarbij de onderste wervels werden gefixeerd. De stof wordt immers door middel van een lumbaalpunctie of ruggenprik toegediend. Vroeger werd de ruimte tussen de onderste lumbaal wervels bij een scoliose-operatie vaak opgevuld met bot of verstevigingsmateriaal, waardoor een punctie niet meer mogelijk is. Dat is echter geval per geval verschillend, en er zijn ook wel oplossingen in de maak. Bij twijfel hierrond vraag je best advies aan je behandelende arts. De jongeren die recenter werden geopereerd moeten zich waarschijnlijk geen zorgen maken, want daar werkte men al met glijdende staven of men behield een opening tussen de wervels met het oog op nakende behandelingen via ruggenprik.
Vanzelfsprekend mag deze mogelijke complicatie (vooral dan bij de oudere generatie SMA-patiënten) in geen geval een reden zijn om géén scoliose-operatie te laten uitvoeren wanneer dit noodzakelijk wordt geacht door de behandelende specialist.
En nu?
We wachten in spanning af wanneer Biogen een dossier indient om Spinraza terugbetaald te krijgen in België. Ongetwijfeld zal Spinraza in het komende jaar ook in andere Europese landen terugbetaald gaan worden. Elk land hanteert daarvoor echter een eigen systeem, en België is al vaker bij de laatste Europese landen geweest die overgaat tot terugbetaling van een weesgeneesmiddel (=geneesmiddel voor behandeling van een zeldzame ziekte). Indien het dossier te lang aansleept in België kunnen we bij overleg met de overheid eventueel wel aanhalen dat tegen dan andere landen reeds terugbetalen, maar dit zal waarschijnlijk weinig indruk maken. Ook erg belangrijk is of onze overheid beslist om gelijk voor alle types terug te betalen, of enkel voor type 1 (en mogelijk type 2) maar niet voor type 3 (of enkel voor jongeren). We zullen niet nalaten om samen met ABMM aan minister Maggie De Block duidelijk te maken dat wij terugbetaling voor álle types verwachten. Een brief en vraag tot gesprek hieromtrent wordt eerstdaags verzonden naar het kabinet. Uiteraard houden we jullie op de hoogte van verdere ontwikkelingen.
Hoe dan ook zal Biogen (nu de klinische studies voorlopig gedaan zijn) toch nog data blijven verzamelen van mensen die na de studies Spinraza blijven krijgen, zelfs na het op de markt komen. Op die manier zal er hopelijk nog meer zekerheid komen over de werkzaamheid van Spinraza, en dit ook voor mensen met SMA type 3.
Daarnaast mogen we ook niet vergeten dat er nog diverse andere stoffen “in de pijplijn” zitten. Zo heeft Roche twee fase 3 studies lopen die er beloftevol uitzien, en loopt ook bij de firma Avexis een erg interessant studie gebaseerd op gentherapie. De stof die Roche ontwikkelt is overigens gewoon oraal in te nemen, wat een oplossing kan zijn voor de mensen bij wie geen ruggenprik mogelijk is. Met andere woorden: mogelijk is Spinraza slechts een eerste medicijn dat goedgekeurd werd en volgen er binnen afzienbare tijd nog andere. Telkens opnieuw zal echter de terugbetaling in België bepalen of mensen met SMA toegang tot de stof krijgen of niet, en dat hangt evenzeer telkens weer af van deze commissie terugbetaling geneesmiddelen bij het RIZIV…