Duchenne spierdystrofie (DMD)

Verschijnselen, verloop van de ziekte en de familiegeschiedenis wijzen vaak al op Duchenne. Als bekend is dat de ziekte in de familie voorkomt, wordt alleen neurologisch onderzoek en bloedonderzoek gedaan. Het bloed wordt onderzocht op het vóórkomen van de stof creatinekinase (CK). Bij Duchenne is het CK-gehalte sterk verhoogd. In andere gevallen vindt daarnaast een spierbiopsie plaats: een stukje spier wordt weggenomen en onder een microscoop onderzocht. Hieruit blijkt afbraak en herstel van de spiervezels; er kan worden bekeken of het eiwit dystrofine normaal in het spierweefsel aanwezig is. Dit eiwit ontbreekt (bijna) helemaal bij iemand met Duchenne. Met DNA-onderzoek kan in veel gevallen een afwijking in het dystrofine-gen worden aangetoond. Prenataal onderzoek naar Duchenne is meestal mogelijk. Bij een draagster kan met behulp van een vlokkentest tussen de tiende en dertiende week van de zwangerschap aangetoond worden of de vrucht mannelijk is en dan of er een afwijking in het dystrofine-gen is.

Spierzwakte manifesteert zich het eerst aan bovenbenen, bekken en rug.

• Baby’s met Duchenne spierdystrofie gaan op tijd lachen.
• Bijna 40% van de peuters met Duchenne spierdystrofie zit laat zonder steun en 70% is laat met ongesteund lopen (Cyrulnik et al., 2007).
• Kleuters hebben moeite met gaan staan, kunnen niet hardlopen of hinkelen, lopen te veel op de tenen en vallen veel.

Duchenne spierdystrofie is nog niet te genezen, het verloop van de ziekte is onomkeerbaar. De behandeling is vooral gericht op het bestrijden en verlichten van de verschijnselen. Van prednison is een positief effect op de spierkracht beschreven.

Behandeling met prednison kan verlies van spierkracht vertragen:

• rolstoelafhankelijkheid ontstaat later;
• scolioseoperaties zijn minder vaak nodig;
• ademhalingsondersteuning kan later beginnen;
• het effect op de hartspier is gunstig.;

Dit middel wordt meestal voorgeschreven vanaf het moment dat er sprake is van duidelijke klachten en mits er goede controle is op eventuele bijwerkingen. Verschillende bijwerkingen hebben gevolgen voor het (zelf)beeld van Duchenne jongeren:

• verminderde groei;
• gewichtstoename;
• vollemaansgezicht;
• acne;
• euforie of depressie kunnen tot gedragsveranderingen leiden.

Een aanmerkelijke minderheid (in de Verenigde Staten 25%) van de jongens staakt na enige tijd de behandeling, meestal vanwege de gewichtstoename (Moxley et al., 2010). Zie ook Prednisongebruik en Duchenne (folder K053, Prednisongebruik bij Duchenne spierdystrofie, 2008, Uitgave VSN, folder – Link)

Prednison is een medicijn dat veel lijkt op een hormoon dat van nature in het lichaam voorkomt, namelijk cortisol. De bijnieren maken dit hormoon. Cortisol is belangrijk voor veel lichaamsfuncties en heeft ook invloed op de spierkracht.

Kinderen worden behandeld vanuit NMRC’s die gespecialiseerd zijn in spierziekten. De behandeling is gericht op het stimuleren van de ontwikkeling, lichamelijk en psychosociaal. Een revalidatiearts coördineert de behandeling en kan daarbij verschillende deskundigen inschakelen zoals een fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, maatschappelijk werker of diëtist.

Soms worden patiënten geopereerd aan een verkromming van de wervelkolom. Als de ademhalingsspieren verzwakken, kan de ademhaling ´s nachts kunstmatig worden ondersteund door beademing via een neuskap of in een later stadium door permanente beademing via een gaatje in de luchtpijp (tracheostoma). Regelmatige controle van het hart, in principe één keer per jaar vanaf de leeftijd van tien jaar, is aangewezen. Bij afwijkingen kan al voordat er symptomen zijn, worden gestart met behandeling ter ondersteuning van het hart.

De afgelopen 10 jaar hebben tal van studies het nut van prednisolon bij Duchenne spierdystrofie getoond. Het belangrijkste probleem wordt gevormd door de bijwerkingen, in het bijzonder gewichtstoename. De meeste problemen deden zich voor bij patiënten in de laatste loopfase. De laatste tijd worden steeds meer jonge patiëntjes behandeld en worden er verschillende behandelschema's geïntroduceerd om te proberen de bijwerkingen te voorkomen. Deflazacort, een derivaat van prednisolon, is ook getest omdat het minder bijeffecten zou hebben, maar het wordt in vele landen (waaronder Nederland) niet op de markt gebracht.

De steroïden prednisolon en deflazacort kunnen de spierverslechtering enkele jaren uitstellen, mogelijk speelt hun ontstekingsremmende werking hierbij een rol. In een vergelijkende studie in Duitsland werden deze twee medicijnen met elkaar vergeleken met als verschil dat deflazacort minder gewichtstoename vertoont dan prednisolon, maar vaker ontwikkeling van vertroebelingen (cataract) in de ogen. De dosis die in de toekomst naar alle waarschijnlijkheid zal worden aanbevolen zal 0,75 mg prednison/kg/dag of 0,9 mg deflazacort/kg/dag zijn. Aangezien de statistische evaluatie van deze studie nog niet is voltooid kan er op dit moment nog geen precieze aanbeveling voor medicatie gegeven worden bij een van deze twee steroïden. Als ouders hun zoon met Duchenne met deze medicijnen willen laten behandelen dient dit uitsluitend te gebeuren in het kader van een wetenschappelijke studie.

Meer info over Deflazacort:

• www.biomedcentral.com
• www.degezondheidblog.com

Bron: Neuropsychologie

Intelligentiequotiënt

Uit een groot aantal onderzoekingen blijkt dat gemiddeld het Totale intelligentiequotiënt (TIQ) van jongens met Duchenne spierdystrofie tussen 80 en 85 ligt, ongeveer 1 standaarddeviatie lager dan in de algemene bevolking (Taylor et al., 2010; Cotton et al., 2001). Ongeveer 25 tot 35% van de jongens heeft een TIQ lager dan 70, de grenswaarde voor lichte zwakzinnigheid. Ter vergelijking: in de algemene bevolking behaalt 2% een TIQ lager dan 70. Totale IQs lager dan 50, passend bij matige of diepere zwakzinnigheid, zijn bij Duchenne spierdystrofie uitzonderingen. Bij 7–8% van de jongens met Duchenne spierdystrofie is het TIQ trouwens hooggemiddeld of bovengemiddeld (boven 110). Kortom, wat betreft intelligentie is Duchenne spierdystrofie een aandoening met grote heterogeniteit.

Verbaal IQ en Performaal IQ

Het Verbale IQ is veelal wat (gemiddeld 5–7 punten) lager dan het Performale IQ. Verschillen tussen de beide componenten van het IQ kunnen echter hoog oplopen (tot 40 punten), ze kunnen ook ten nadele van performaal zijn (Cotton et al., 2005) en ze worden vooral gevonden bij jongere kinderen: bij de meeste adolescenten is het verschil tussen Verbaal en Performaal IQ verdwenen (Cotton et al., 2005). Laatstgenoemde bevinding heeft betekenis voor de interpretatie van de oorzaak van het verschil.

Taal en andere cognitieve functies

Jongens met Duchenne spierdystrofie behalen bij testonderzoek in de meeste opzichten nauwelijks lagere scores dan leeftijdgenoten in de algemene bevolking. Maar op het tussenveld van taal en geheugen lijken zij wat minder sterk. Dat blijkt bijvoorbeeld bij opdrachten waarin het kind onmiddellijk na mondelinge aanbieding reeksen cijfers of woorden moet nazeggen of verhalen moet navertellen. Anders gezegd, de verbale spanne (het maximale aantal elementen dat na eenmalige aanbieding kan worden gereproduceerd) is vaak wat geringer dan past bij de normwaarden van de test (Hinton et al., 2007). In de leeftijd tussen zes en tien jaar lijken jongens met Duchenne spierdystrofie minder werkwoorden te gebruiken en zinnen vaker niet af te maken dan normaal ontwikkelende jongens van dezelfde leeftijd (Marini et al., 2007), maar dat kan samenhangen met verschil in mentale ontwikkeling. Deze kinderen hadden zowel receptief (begrijpen) als productief (praten) een normale taalstructuur (ENCYCL-Taalverwerving). Geheugen en leren zouden als zodanig passen bij de intelligentie en dus niet selectief gestoord zijn.

Schoolvaardigheden

Duchenne jongens behalen, ook als zij een gemiddelde of bovengemiddelde intelligentie hebben, bij onderzoek van schoolvaardigheden globaal zwakkere scores dan gezonde broertjes en zusjes met dezelfde woordenschat en dezelfde thuissituatie. Er zijn Duchenne-jongens die woorden en pseudowoorden minder snel hardop lezen dan op grond van leeftijd en intelligentieniveau verwacht kon worden (Hendriksen et al., 2006). Achterblijven in rekenen valt vooral op (Hinton et al., 2004). Schoolvorderingen hangen niet alleen af van de intelligentie, maar ook van een reeks andere factoren, variërend van lichamelijke toestand en genetische achtergrond tot schoolverzuim, emotioneel welbevinden en acceptatie door klasgenoten.

Gedrag

Aandachtstekort met hyperactiviteit (ADHD), stoornissen in het autismespectrum en obsessief-compulsieve stoornissen lijken bij Duchenne spierdystrofie iets meer voor te komen dan in de algemene bevolking (Hendriksen & Vles, 2008). Verschijnselen van de twee eerstgenoemde gedragsafwijkingen doen zich vaak voor bij zwakzinnige kinderen. Of dat verband ook bestaat bij jongens met Duchenne spierdystrofie is nog niet onderzocht.

Psychosociaal functioneren

Bron: Neuropsychologie

De levensweg van een jongen met Duchenne spierdystrofie verloopt van vrijwel normaal functioneren in het eerste levensjaar naar ernstige spierzwakte en afhankelijkheid van zorgverlening in de adolescentie en ouder.

Voorschoolse periode

• Door hun slechte lopen verkeren Duchenne jongens vanaf de peuter- en kleuterjaren in een uitzonderingspositie met risico op gepest worden en sociaal isolement.
• Tussen 4 en 8 jaar wordt veelal begonnen met prednisonbehandeling. Vollemaansgezicht en toename van lichaamsgewicht behoren tot de bijwerkingen, die beide een zeer negatief effect hebben op de uiterlijke verschijning van een kind en maar al te gemakkelijk kunnen leiden tot schaamte en gebrek aan zelfvertrouwen.
• Veel ouders zijn geneigd hun zwaar belaste kind te ontzien. Opvoeding tot positief sociaal en verantwoordelijk gedrag is te verkiezen, zowel voor het kind zelf als voor zijn omgang met de omgeving.

Schooljaren, voorbereiding op tweede en derde levensdecennium

• De keuze van de school vormt een beslissend moment. Een aanmerkelijke minderheid van de jongens met Duchenne spierdystrofie is immers zwakbegaafd of zwakzinnig. Kinderen met lichamelijke functiebeperkingen hebben, nog meer dan andere kinderen, af en toe succes nodig ter sterking van hun zelfvertrouwen, ook in hun schoolprestaties. Rekening moet worden gehouden met te verwachten extra schoolverzuim in verband met veelvuldige medische controles. Fysiotherapeutische behandeling ter voorkoming van contracturen wordt zo mogelijk ingepast in het schooldagprogramma.
• Vaardigheid in het omgaan met de persoonlijke computer en verwante apparatuur is voor de toekomst van kinderen met Duchenne spierdystrofie van groot belang. De computerwereld is overwegend Engelstalig, onderwijs in de Engelse taal behoeft mede daarom extra aandacht.
• Duchenne jongens kunnen zich richten op passende vormen van sport zoals rolstoelhockey, denksporten als schaken of bridgen, computerspellen. Voor muziekbeoefening komen muziekinstrumenten in aanmerking die beperkte handvaardigheid vergen.

Thuis blijven of zelfstandig wonen

Adolescenten en jongvolwassenen verlaten in onze samenleving het ouderlijk huis. Voor die keuze staan ook adolescenten met Duchenne spierdystrofie die opteren voor tracheostomale ademhalingsondersteuning (bij beademing via een tracheostoma blijft spreken mogelijk en kan slijm eenvoudig uit de luchtpijp worden weggezogen).

• In het ouderlijk huis blijven wonen betekent over het algemeen kiezen voor zekerheid en bekende, vertrouwde zorg. Nadelen zijn: veelal weinig contact met leeftijdsgenoten, voortzetting van de afhankelijkheidsband met de ouders en daardoor dikwijls onvoldoende autonomie, en niet te vergeten toenemend zware belasting van de zorgverlenende ouders, meestal vooral de moeder.
• Zelfstandig wonen, bijvoorbeeld in een wooneenheid vermindert het risico van sociaal isolement, vergroot de autonomie, en kan anderzijds meer risico geven op onvoldoende continuïteit van de zorg. Voor sommige jongeren met zwakke intellectuele begaafdheid zijn wellicht meer beschutte woonvormen nodig. Zelfstandig wonen stelt aan zwakzinnigen te hoge eisen.

Er wordt volop onderzoek gedaan naar nieuwe behandelingen van Duchenne. Een van de benaderingen is gentherapie en is gericht op het inbrengen van een ´gezond´ dystrofine-gen. Ook vindt onderzoek plaats naar het inbrengen van cellen die dystrofine kunnen aanmaken. Daarnaast wordt er heel intensief en met succes (bewezen door klinische testen) gewerkt aan een methode waarbij men probeert verstorende delen (exonen) van het gen over te slaan zodat er alsnog een beetje dystrofine aangemaakt wordt (´exon skipping´). In het filmpje hieronder (Video - Moleculaire pleister voor Duchenne) wordt die techniek op een simpele manier uitgelegd. Het zijn belangrijke en hoopgevende ontwikkelingen maar aan al deze benaderingen zitten veel haken en ogen. Het zal minimaal enkele jaren duren voor er een effectieve behandeling in de praktijk beschikbaar komt. Voor alle betrokkenen is het een tijd van hoop en onzekerheid.

Video - Moleculaire pleister voor Duchenne

DPP, een onafhankelijke vereniging van ouders en familieleden van kinderen met Duchenne spierdystrofie. Omdat hun kinderen alle hulp kunnen gebruiken, willen zij samenwerken om wetenschappers, artsen, bedrijven en de overheid in beweging te krijgen en om onderzoek te versnellen naar een behandeling of een geneesmiddel voor Duchenne. Zij willen aanzetten tot het ontwikkelen van betere zorg en hulpmiddelen. Als betrokken partij willen zij ook een rol spelen in het overleg tussen bedrijven en overheid.

www.duchenneparentproject.be

Facebook: Duchenne Parent Project België vzw